ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒԹՅՈՒՆ
Ո Ր Ո Շ ՈՒ Մ
25 մարտի 2010 թվականի N 286-Ն
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԱՊԱՍՏԱՆ ՍՏԱՆԱԼՈՒ ՄԱՍԻՆ ԴԻՄՈՒՄԻ ՁԵՎԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
«Փախստականների և ապաստանի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 13-րդ հոդվածի 3-րդ մասին համապատասխան` Հայաստանի Հանրապետության կառավարությունը որոշում է.
1. Հաստատել Հայաստանի Հանրապետությունում ապաստան ստանալու մասին դիմումի ձևը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն որոշումն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակմանը հաջորդող օրվանից:
Հայաստանի Հանրապետության
վարչապետ Տ. Սարգսյան
2010 թ. մարտի 30
Երևան
Հավելված
ՀՀ կառավարության 2010 թվականի
մարտի 25-ի N 286-Ն որոշման
ՄԻԳՐԱՑԻՈՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆ
ՔԱՂ. ԵՐԵՎԱՆ, ՈՒԼՆԵՑՈՒ 31
MIGRATION SERVICE
YEREVAN, 31 ULNETSI STREET
Դ Ի Մ ՈՒ Մ
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԱՊԱՍՏԱՆ ՍՏԱՆԱԼՈՒ
APPLICATION FOR ASYLUM IN THE REPUBLIC OF ARMENIA
1. Անունը, հայրանունը, ազգանունը ____________________________________
Name, patronymic, surname
2. Ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը ____________________________________
Date of birth
3. Սեռը ______________________________________________________________
Sex
4. Քաղաքացիության երկիրը __________________________________________
Country of citizenship
5. Նախկին մշտական բնակության երկիրը ______________________________
Country of former habitual residence
____________________________________________________________________
6. Քաղաքացիության երկրում հասցեն __________________________________
Address in the country of citizenship
____________________________________________________________________
7. Նախկին մշտական բնակության երկրում հասցեն _____________________
Address in the former habitual residence
____________________________________________________________________
8. Քաղաքացիության երկրից մեկնելու ամսաթիվը
Date of departure from the country of citizenship
____________________________________________________________________
9. Նախկին մշտական բնակության երկրից մեկնելու ամսաթիվը _____________
Date of departure from the country of citizenship/former habitual residence
10. Հայաստանի Հանրապետություն ժամանելու ամսաթիվը ________________
Date of arrival in the Republic of Armenia
11. Անձը հաստատող փաստաթուղթը (առկայության դեպքում) _______________
Identity document (if available)
12. Էթնիկ պատկանելությունը __________________________________________
Ethnicity
13. Կրոնը ____________________________________________________________
Religion
14. Հասցեն Հայաստանի Հանրապետությունում (առկայության դեպքում) ___
Address in the Republic of Armenia (if available)
_____________________________________________________________________
15. Հեռախոսահամարը (առկայության դեպքում) _________________________
Telephone number (if available)
16. Խնդրում եմ ինձ և իմ ընտանիքի հետևյալ անդամներին (անունը, ազգանունը, ծննդյան տարեթիվը, ընտանեկան կապը դիմողի հետ) ՀՀ-ում տալ ապաստան:
I hereby ask to grant political asylum in the Republic of Armenia to me and my family members (name, date of birth, relationship with the Applicant) listed herein:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Նկարագրեք Ձեր քաղաքացիության երկիրը լքելու պատճառները
Please describe the reasons for leaving your country of citizenship
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
18. Նկարագրեք Ձեր նախկին մշտական բնակության երկիրը լքելու պատճառները:
Please describe the reasons for leaving your former habitual residence.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19. Ի՞նչ կարող է պատահել Ձեզ հետ, եթե վերադառնաք Ձեր քաղաքացիության երկիր:
What may happen to you if you return to your country of citizenship?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Ի՞նչ կարող է պատահել Ձեզ հետ, եթե վերադառնաք Ձեր նախկին մշտական բնակության երկիր:
What may happen to you if you return to your former habitual residence?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
21. Նշեք լեզուն (բարբառը), որով նախընտրում եք, որ Ձեզ հետ հարցազրույց անցկացվի:
Indicate the language (dialect) which you prefer to be the language of your interview.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
22. Նշեք Ձեզ համար նախընտրելի թարգմանչի սեռը՝
Indicate the sex of the interpreter preferable for you.
□ արական □ իգական □ ցանկացած սեռի
□ male □ female □ without difference
23. Նշեք Ձեզ համար նախընտրելի հարցազրուցավարի սեռը՝
Indicate the sex of the interviewer preferable for you.
□ արական □ իգական □ ցանկացած սեռի
□ male □ female □ without difference
24. Ցանկանու՞մ եք, արդյոք, ապաստանի տրամադրման վարչական վարույթի ընթացքում ներկայացված լինել փաստաբանի կողմից:
Do you wish to be represented by a lawyer during asylum procedures?
□ Այո □ Ոչ
□ Yes □ No
25. Հատուկ կարիքներ:
Specific needs
□ Առանց ուղեկցողի երեխա
□ Ընտանիքից անջատված երեխա
□ Unaccompanied child □ Child separated from family
□ Հաշմանդամություն ունեցող անձ
□ Հղի կին
□ Person with a disabilty
□ Pregnant woman
□ Միայնակ ծնող
□ Ծանր հիվանդ
□ Single parent
□ Seriously ill
□ Թրաֆիքինգի զոհ
□ Բռնության զոհ
□ Survivor of trafficking
□ Survivor of violence
□ Այլ (նկարագրեք)
□ Other (please describe)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
26. Կից ներկայացնում եմ հետևյալ փաստաթղթերը՝
Enclosed are the following documents:
1.
2.
3.
4.
5.
_____ _______________ 20 թ. __________________________
(դիմողի ստորագրությունը)
Signature of the Applicant
(հավելվածը խմբ. 27.06.19 N 894-Ն)
Հայաստանի Հանրապետության
կառավարության աշխատակազմի
ղեկավար
Դ. Սարգսյան