ՀՀ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ ՀՐԱՄԱՆԸ ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՖԻԲՐՈՕՊՏԻԿԱԿԱՆ ԲՐՈՆԽԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ

ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ

8 նոյեմբերի 2019 թ. N 52-Ն

Հ Ր Ա Մ Ա Ն

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՖԻԲՐՈՕՊՏԻԿԱԿԱՆ ԲՐՈՆԽԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

Հրամայում եմ`

1. Հաստատել` «Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում ֆիբրոօպտիկական բրոնխադիտարկման պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

Ա. Թորոսյան

Հավելված

Առողջապահության նախարարի

8 նոյեմբերի 2019 թ. N 52-Ն հրամանի

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ՖԻԲՐՈՕՊՏԻԿԱԿԱՆ ԲՐՈՆԽԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Ֆիբրոօպտիկական բրոնխադիտարկումը (ՖԲ) տարածված միջամտություն է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ) շնչառական համակարգի հիվանդություններով պացիենտների շրջանում: ՖԲ-ն կլինիկական պրակտիկայում ներդրվել է դեռ 1968 թ-ից և ներկայումս համարվում է շնչառական բժշկության արդյունավետ ախտորոշիչ և բուժական միջամտություն, որը բնորոշվում է բավարար անվտանգությամբ և բարձր արդյունավետությամբ: Ներկայիս հասանելի դեպքերի հետահայաց մեծագույն հետազոտության տվյալների համաձայն, ՖԲ-ի բարդությունները կազմել են 1.1%, որոնց ճնշող մեծամասնությունը եղել են թեթև և միջին ծանրության՝ հաճախասրտություն, հաճախաշնչություն, բրոնխասպազմ, փոքր ծավալի արնահոսություններ և այլն: ՖԲ-ի հնարավոր լուրջ բարդություններն են՝ թոքի կոլապսը, պնևմոթորաքսը, սրտամկանի իշեմիան, ծանր թթվածնաքաղցը (հիպօքսիա) և մահը: Պացիենտի պատշաճ նախապատրաստումը, չափորոշիչներին համաձայն գործելակարգերի և ընթացակարգերի կիրառումը, ինչպես նաև ցավազրկման և սեդացիայի մարտավարությունները ՖԲ-ի անվտանգության և արդյունավետության ապացուցված գրավականներն են:

ԻԹԲ-ում պացիենտների շրջանում ՖԲ-ի ցուցումները կարելի է բաժանել երեք խմբի.

ա) թոքի բլթի կոլապսի կամ ատելեկտազների շտկում,

բ) այլ բուժական միջամտությունների հանդեպ կայուն ներշնչափողային արնահոսության ախտորոշում և բուժում,

գ) ստորին շնչուղիների նմուշառում հաստատված, կամ թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) հետ նույնականացված թոքաբորբերի կասկածվող դեպքերում: Միևնույն ժամանակ, կան ապացույցներ, որ արնահոսության օջախի հայտնաբերման հարցում բարձր թվային համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ) ավելի ինֆորմատիվ է քան ՖԲ-ն: ԻԹԲ-ում ՖԲ-ի այլ ավելի հազվադեպ ցուցումներից կարելի է նշել հարբրոնխային բիոպսիաները, շմոլ գազով թունավորումների, շնչուղիների այրվածքների դեպքերը և շնչուղիների դժվար կառավարումը: Հարկ է նշել, որ ԻԹԲ-ում պացիենտների շրջանում ՖԲ-ն չպետք է փոխարինի շնչուղիների արտածծմանը ԹԱՕ պայմաններում, քանզի դրանք համարվում են շնչուղիների ապաքինման արդյունավետ և համեմատաբար ավելի քիչ միջամտական միջոցներ:

Հաշվի առնելով այս միջամտության հստակ ցուցումների և հակացուցումների, անվտանգ եղանակների և հետագա խնամքի հարցերի լուսաբանման կարևորությունը` Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միությունը որոշեց մշակել սույն գործելակարգը: Գործելակարգի շրջանակներից դուրս է միջամտության գործողության բուն եղանակի տեխնիկական նկարագրությունը:

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ԻԹԲ-ում բուժվող, տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի շնչառական անբավարարությամբ մեծահասակ պացիենտը, ում պահանջվում է ֆիբրոօպտիկ բրոնխադիտարկում (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

ՖԲ-ի ցուցումներով մեծահասակ պացիենտի մոդել

Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ Բաղադրիչի նկարագրությունը

Նոզոլոգիական ձևը ԻԹԲ-ում շնչառական անբավարարությամբ ցանկացած պացիենտ, ում պահանջվում է ՖԲ

Տարիքային կարգավիճակ Մեծահասակներ

Հիվանդության աստիճանը Ցանկացած

Հիվանդության փուլը Ցանկացած

Բարդությունները Անկախ բարդություններից

Կոդը ըստ ՀՄԴ-10

Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները Հիվանդանոցային

Հապավումներ

ԲԼ - բրոնխային լվացումներ/լավաժ

ԹԱՕ - թոքերի արհեստական օդափոխություն

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՖԲ - ֆիբրոօպտիկ բրոնխադիտարկում

ՆԳՀ - ներգանգային հիպերտենզիա

ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն

1. Իրավիճակներ, երբ ՖԲ-ն նույնականացված է հավելյալ ռիսկերի հետ

1.1 Պացիենտի համագործակցության բացակայություն կամ ոչ բավարար մակարդակ:

1.2 Վերջին 6 շաբաթվա ընթացքում տարած սրտամկանի ինֆարկտ կամ անկայուն կրծքահեղձուկ:

1.3 Անկայուն ընթացքով բրոնխային ասթմա:

1.4 Թոքի թարախակույտ (վարակի տարածման վտանգ):

1.5 Վերին սիներակի խցանում (արնահոսության և կոկորդի այտուցի վտանգ):

1.6 Դժվար կառավարվող սրտային առիթմիաներ:

1.7 Իմունիտետի ընկճմամբ պացիենտներ (վարակի վտանգ):

1.8 Ներգանգային հիպերտենզիա:

1.9 Մակարդելիության շեղումներ՝ INR > 1.5 թրոմբոցիտների քանակը < 20.000:

1.10 Ծանր կայուն թերթթվածնարյունություն (հիպօքսեմիա):

2. ՖԲ-ի հակացուցումները

2.1 Սիրտ-անոթային և շնչառական համակարգերի անհետաձգելի իրավիճակների կառավարման համար անհրաժեշտ միջոցների կամ փորձառու անձնակազմի բացակայություն:

2.2 Պացիենտի կամ նրա ներկայացուցչի իրազեկված համաձայնության բացակայություն:

2.3 Միջամտության ընթացքում պացիենտի բավարար թթվածնացման (օքսիգենացիա) ապահովման ձախողում:

3. Պացիենտի նախապատրաստում

3.1 Գնահատել հավելյալ ռիսկերի առկայությունը (տես՝ Կետ 1.) և միջամտության սպասվելիք առավելությունները/օգուտները:

3.2 Ստանալ իրազեկված համաձայնություն` բացատրելով միջամտության նպատակները, տեխնիկան, անզգայացման մանրամասները, հնարավոր բարդությունները և առկա այլընտրանքները:

3.3 Ապահովել մոնիտորինգի հետևյալ նվազագույն ծավալը՝ սրտի ռիթմ և հաճախականություն (շարունակական), զարկերակային ճնշում (5 րոպե ընդմիջմամբ), պուլսօքսիմետրիա (շարունակական):

3.4 Համոզվել, որ էնտերալ սնուցումը ժամանակավոր դադարեցվել է միջամտությունից առնվազն 2 ժամ առաջ:

4. Գործիքների և ԹԱՕ սարքի նախապատրաստում

4.1 Ստուգել բրոնխադիտարկիչի ամբողջականությունը, միացնել վերջինս լույսի աղբյուրին և համոզվել պատշաճ պատկերման որակի մեջ:

4.2 Ստուգել արտածծիչի բավարար ուժը և համապատասխան միացումների անխափան աշխատանքը:

4.3 Պատրաստել մանրէազերծ ֆիզիոլոգիական լուծույթ (0.9% NaCL) և 20 մլ ներարկիչ բրոնխային լվացումների/լավաժի համար:

4.4 Պատրաստել ախտահանված դաշտ գործիքների համար:

4.5 Համոզվել մանրէաբանական հետազոտությունների համար նախատեսված պարագաների առկայության մեջ:

4.6 Հագնել ախտահանված ձեռնոցներ:

4.7 ԹԱՕ պայմաններում գտնվող պացիենտների դեպքում` կարգավորել սարքի ցուցանիշները.

4.7.1 100% FiO2,

4.7.2 ընտրել պարտադիր րոպեական ծավալով որևէ մեխանիկական օդափոխության ռեժիմ,

4.7.3 բարձրացնել սարքի շնչառության հաճախականությունը և նվազեցնել շնչառական ծավալը,

4.7.4 նվազեցնել թթվածնաօդային խառնուրդի հոսքի արագությունը (օրինակ, երկարեցնելով ներշնչման ժամանակը),

4.7.5 կարգավորել «Բարձր ճնշում» ահազանգի շեմերը:

5. Անզգայացում

5.1 Բոլոր պացիենտներին պետք է բավարար կերպով անզգայացնել միջամտությունից առաջ:

5.2 Անզգայացումը կարելի է ապահովել նարկոտիկ ցավազրկողի, բենզոդիազեպինի կամ պրոպոֆոլի համակցումով:

5.3 Լրացուցիչ ցավազրկումը կամ սեդացիան ապահովվում է հիպնոտիկ կամ ցավազրկող դեղորայքի ընթացիկ կոտորակային ներմուծումներով:

5.4 Մկանային ռելաքսանտները կիրառվում են ըստ անհատական ցուցումների:

5.5 Պատրաստ լինել բուժել արտահայտված հաճախասրտությունը, շողացումները կամ դանդաղասրտությունը:

6. Միջամտության ավարտ

6.1 Համոզվել, որ լուծվել է ՖԲ-ի նպատակային խնդիրը:

6.2 Միջամտության ավարտից հետո կարգավորել ԹԱՕ սարքի ցուցանիշները (FiO2, շնչառական ծավալ և այլ):

6.3 Անջատել բրոնխադիտարկիչը և ուղարկել ախտահանման:

6.4 Գրանցել միջամտությունը՝ նկարագրելով նախապատրաստումը, անզգայացումը, ընթացքը, արդյունքները և բարդությունների առկայությունը/բացակայությունը:

7. Անձնակազմ

7.1 Միջամտությունը կարող է իրականացնել ինչպես բժիշկ-էնդոսկոպիստը, այնպես էլ համապատասխան վերապատրաստում անցած ինտենսիվ թերապևտը:

7.2 Միջամտության իրականացման համար պարտադիր պահանջվում են երկու համապատասխան փորձառություն ունեցող մասնագետներ: Մեկն իրականացնում է միջամտությունը (օպերատոր), մյուսը շնչուղիների կառավարման և անզգայացման պատասխանատուն է:

7.3 Երկրորդ օգնականը կարող է լինել համապատասխան պատրաստվածության բուժքույր կամ կլինիկական օրդինատոր:

8. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

8.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

Աղյուսակ 2

Ծածկագիր Անվանում Տրամադրման հաճախա-կանություն Միջին քանակ Ստորաբաժանում Մասնագետ Կատարման ժամկետներ

Շնչափողի մաքրում 1 1 ԻԹԲ Ինտենսիվ թերապևտ 1 օր

Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասարակշռության որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1 օր

Մանրէաբանական ցանքսեր (խորխ, արյուն, մեզ) 1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1 օր

Զարկերակային ճնշման չափում 1 3 ԻԹԲ ԻԹԲ-ի բուժքույր 1 օր

Սրտի կծկումների հաճախականության չափում 1 24 ԻԹԲ ԻԹԲ-ի բուժքույր 1 օր

Պուլսօքսիմետրիա 1 24 ԻԹԲ ԻԹԲ-ի բուժքույր 1 օր

Ծայրամասային երակային

կաթետերի տեղադրում 1 1 ԻԹԲ ԻԹԲ-ի բուժքույր 1 օր

Թոքերի արհեստական օդափոխություն 1 1 ԻԹԲ Ինտենսիվ թերապևտ 1 օր

Բրոնխոսկոպիստի խորհրդատվություն 1 1 ԻԹԲ Բժիշկ-բրոնխոսկոպիստ 1 օր

Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդատվություն 1 3 ԻԹԲ Ինտենսիվ թերապևտ 1 օր

Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն 1 1 Այլ բաժանմունքներ Ցանկացած նեղ մասնագետ 1-3 օրերը

8.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

Աղյուսակ 3

Ծածկագիր Անվանում Տրամադրման հաճախա-կանություն Միջին քանակ Ստորա-բաժանում Մասնագետ Կատարման ժամկետներ

Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն 1 1 Այլ բաժանմունքներ Ցանկացած նեղ մասնագետ 1-3 օրերը

9. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

9.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

Աղյուսակ 4

ԴԹԽ ԱԹՔԴ ՄՈԱ Նշանակման հաճախա-կանություն ԿՈԴ ՀԿԴ Մասնագետ

Քնաբեր միջոցներ N05CD08 Միդազոլամ 1 15.0 մգ 15.0 մգ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Ոչ ներշնչական ընդհանուր անզգայացնող միջոցներ N01AX10 Պրոպոֆոլ 1 400 մգ 400 մգ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Ափիոնային ցավազրկողներ N02AA01 Մորֆին 1 10.0 մգ 20.0 մգ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Ափիոնային ցավազրկողներ N02AX02 Տրամադոլ 1 200 մգ 200 մգ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Մկանային ռելաքսանտներ M03AC04 Ատրակուրիումի բեսիլատ 1 100 մգ 100 մգ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Տեղային անզգայացողներ,

հակաառիթմիկներ C01BB01 Լիդոկային 1 40.0 մգ 40.0 մգ ԻԹԲ բժիշկ/

բուժքույր

Ալֆա- և բետա ադրենոմիմետիկներ C01CA24 Ադրենալին 1 1.8 մգ 1.8 մգ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Էլեկտրոլիտների լուծույթներ B05CB01 0.9% NaCL 1 2.0 լ 2.0 լ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Էլեկտրոլիտների լուծույթներ B05BB01 Ռինգերի լուծույթ 1 2.0 լ 2.0 լ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Էլեկտրոլիտների լուծույթներ B05BB01 Հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ 1 2.0 լ 14.0 լ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր

Բժշկական գազեր V03AN01 Թթվածին 1 5.76 լ 5.76 լ ԻԹԲ-ի բուժքույր

9.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

Աղյուսակ 5

ԴԹԽ ԱԹՔ ՄՈԱ Նշանակման հաճախա-կանություն ԿՈԴ ՀԿԴ Մասնագետ Կատարման

ժամկետներ

Մ-խոլինոարգելակիչներ S01FA01 Ատրոպին 0.05 10.0 մգ 30.0 մգ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր 1 օր

Ադրենախթանիչներ C01CA04 Դոպամին 0.1 1.8 մգ 3.6 մգ ԻԹԲ-ի բժիշկ/

բուժքույր 1-7 օր

10. Պահանջներ աշխատանքային ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

11. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օր) էնտերալ սնուցման մեկնարկը ՖԲ-ից 2 ժամ անց առաջին ընտրության տարբերակն է:

12. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները սույն գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ՖԲ-ի ցուցումները և հավանական ելքերը:

13. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

13.1 Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Աղյուսակ 6

Ելքի անվանում Ելքի զարգացման հաճախականություն Մոտավոր ժամկետ Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն

Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործառույթի կամ ընդգրկված օրգանի գործունեության մասնակի վերականգնմամբ 95% 3 ամիս Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/գործելակարգին

Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործառույթի կամ ընդգրկված օրգանի գործունեության ամբողջական կորստով 5% 3 ամիս Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/գործելակարգին

Բժշկահարույց բարդությունների զարգացում 1.1-2.0 % Ցանկացած փուլում Անցում համապատասխան ախտաբանության բուժման ուղեցույցին/գործելակարգին

Մահ 0.1% Ցանկացած փուլում

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միության անդամների կողմից` Մեծ Բրիտանիայի ինտենսիվ թերապիայի խորհրդի 2014 թ. ստեղծված «Ժամանակավոր շնչափողահատումով մեծահասակ պացիենտների վարման չափորոշիչներ» ուղեցույցի, ինչպես նաև Cochrane library և UpToDate էլեկտրոնային շտեմարանների տվյալների հիման վրա:

- BTS Guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults. British Thoracic Society BTS Flexible Bronchoscopy Guideline Group. Thorax, August 2013, Vol 68, Supplement 1.

- An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage. Myer K et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 9, pp 1004–1014, May 1, 2012.