ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
27 մայիս 2024 թ. N 177-Ն
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ԼՅԱՐԴԻ ՖԻԲՐՈԶՈՎ ԵՎ ՍԿԼԵՐՈԶՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 31-րդ կետը`
Հրամայում եմ
1. Հաստատել լյարդի ֆիբրոզով և սկլերոզով մեծահասակ պացիենտի վարման գործելակարգը՝ համաձայն hավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Պարտականությունները կատարող`
27.05.2024 Լ. Նանուշյան
Հավելված
ՀՀ առողջապահության նախարարի
«27» մայիս 2024 թվականի
N 177-Ն հրամանի
ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
ԼՅԱՐԴԻ ՖԻԲՐՈԶՈՎ ԵՎ ՍԿԼԵՐՈԶՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ
1. Նոզոլոգիաների խումբ` ըստ հիվանդությունների և առողջության հետ կապված խնդիրների վիճակագրական 10–րդ վերանայման դասակարգչի․
Հ/Հ Կոդը Անվանում
1) K74.0 Լյարդի ֆիբրոզ
2) K74.1 Լյարդի սկլերոզ
3) K74.2 Լյարդի ֆիբրոզ` զուգակցված լյարդի սկլերոզի հետ
2․ Նոզոլոգիաների խումբը կիրառելի է՝ ըստ սույն հավելվածով սահմանված Ձև 1–ի․
Ձև 1
1) Տարիքային խումբ (նորածին, երեխա, դեռահաս, մեծահասակ) Մեծահասակ
2) Սեռ (արական, իգական) Արական, իգական
3) Բարդություններ (առանց բարդությունների (ԱԲ), բարդություններով (Բ)) ԱԲ
4) Հիվանդության փուլը (նկարագրել) Լյարդի ֆիբրոզի փուլերը․
ա. F1` առկա է ֆիբրոզ, որը տեղակայված է միայն պորտալ տրակտի շրջանում,
բ. F2` ֆիբրոզը տարածվում է պորտալ տրակտի սահմաններից դուրս, բայց չի կապվում հարևան պորտալ տրակտի հետ կամ կարող են առաջանալ մինիմալ պորտո-պորտալ ֆիբրոզ կապեր,
գ. F3` առկա է կամրջող ֆիբրոզ՝ պորտո-պորտալ և պորտո-ցենտրալ ֆիբրոզ կապեր առանց ռեգեներացիոն հանգույցների,
դ. F4` ցիռոզ՝ կամրջաձև ֆիբրոզ և ռեգեներացիոն հանգույցներ /ընդգրկված չէ այս գործելակարգում/
5) Բժշկական օգնության և սպասարկման պայմանները (բժշկական կազմակերպությունից դուրս, արտահիվանդանոցային պայմաններում, ցերեկային ստացիոնարի պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում) Արտահիվանդանոցային պայմաններում, հիվանդանոցային պայմաններում
6) Բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների մատուցման ձևը (շտապ, անհետաձգելի, պլանային) Պլանային
7) Կիրառման շրջանակը (նշել մասնագետների շրջանակը) Աղեստամոքսաբան (գաստրոէնտերոլոգ), թերապևտ
8) Գանգատներ Լյարդի ֆիբրոզի /առանց ցիռոզի/ դեպքերի մեծ մասը ասիմպտոմ է։ Կարող են առկա լինել ոչ սպեցիֆիկ նշաններ՝ հոգնածություն, աջ թուլակողի դիսկոմֆորտ։
9) Անամնեզ Լյարդի ֆիբրոզի և սկլերոզի ընթացքը ասիմպտոմ է, առաջացնող պատճառները կարող են ակնհայտ չլինել, սակայն պետք է ուշադրություն դարձնել մետաբոլիկ խանգարումների /հատկապես դիաբետ, մետաբոլիկ համախտանիշ/, ժառանգական անամնեզում լյարդի հիվանդությունների առկայությանը:
10) Զննման արդյունք/Ցուցում Զննումով սպեցիֆիկ նշաններ չեն հայտնաբերվում, երբեմն որովայնի պալպացիան հնարավորություն է ընձեռում հայտնաբերել լյարդի չափերի մեծացում կամ եզրի պնդացում: Լյարդի ախտահարման քրոնիկ ընթացքին բնորոշ նշաններն են ափային էրիթեման, տելեանգիէկտազիաներ մարմնի վերին հատվածում, Դյուպուիտրենի կոնտրակտուրան:
11) Հոսպիտալացման Ցուցում Երբ կլինիկական պատկերը հնարավոր չէ տարբերակել լյարդի ցիռոզից և նախնական ախտորոշվում է լյարդի ցիռոզ, որը կարող է հիվանդանոցային պայմաններում հետազոտման ընթացքում վերանայվել
3․ Բժիշկ-մասնագետի կողմից պացիենտի զննումը, խորհրդատվությունը իրականացվում է ըստ Ձև 2–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 2
Հ/հ Խորհրդատվության տեսակը Տրամադրման քանակը
ԱԲ Բ
1) Գաստրոէնտերոլոգ/աղեստամոքսաբան 1 -
2) Էնդոսկոպիստ (ներզննական բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող մասնագետ) 0,2 -
3) Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ (անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ) /էնդոսկոպիայի համար/ 0,2 -
4) Ճառագայթային ախտորոշման մասնագետ 1 -
5) Ախտաբանական անատոմիայի և կլինիկական մորֆոլոգիայի մասնագետ 0,1 -
6) Էնդոկրինոլոգ/ներզատաբան 0,2 -
4․ Սույն հավելվածի Ձև 2–ում նշված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ զննման, խորհրդատվության իրականացման հաճախականությունը։
5․ Լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտություններն իրականացվում են՝ ըստ Ձև 3–ի (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 3
Լաբորատոր հետազոտություններ
Հ/Հ Կոդը Անվանումը Տրամադրման քանակը Արդյունք
ԱԲ Բ
1) Առկա չէ Արյան ընդհանուր հետազոտություն 1 - Անեմիան և թրոմբոցիտոպենիան կարող են զարգանալ ֆիբրոզի բարձր փուլերում, անեմիան նաև կարող է վկայել վարիկոզ երակների հնարավոր արյունահոսության մասին
2) Առկա չէ Գլյուկոզի մակարդակի որոշում 1 - Ֆիբրոզի պատճառներից է մետաբոլիկ համախտանիշը, որին բնորոշ է հիպերգլիկեմիան
3) Առկա չէ Կրեատինինի մակարդակի որոշում 0.5 - Բարձր մակարդակը կարող է վկայել լյարդի ախտահարման ավելի խոր փուլերի մասին կամ ուղեկցող երիկամային ախտահարման մասին
4) Առկա չէ Ասպարտատամինատրանսֆերազի (ԱՍՏ), Ալանինամինատրանսֆերազի (ԱԼՏ), Հիմնային ֆոսֆատազի (ՀՖ),
Գամմագլյուտամատ տրանսֆերազի (ԳԳՏ),
Բիլիռուբինի մակարդակի որոշում 1 - Բոլոր ցուցանիշները կարող են լինել բարձր, ինչպես նաև նորմայի սահմաններում։ Ֆիբրոզի առավել բարձր փուլերին բնորոշ է ԱՍՏ/ԱԼՏ >1 հարաբերությունը
5) Առկա չէ Արյան մեջ ֆերիտինի մակարդակի որոշում 0,5 - Լյարդի ֆիբրոզի կամ սկլերոզի պատճառներից առաջնային հեմոքրոմատոզի հայտնաբերում
6) Առկա չէ Արյան մեջ տրանսֆերինի հագեցման մակարդակի որոշում 0,1 - Ֆերիտինի բարձր մակարդակի դեպքում երկաթի ավելցուկը հստակեցնելու համար
7) Առկա չէ Արյան պրոթրոմբինային ժամանակի, պրոթրոմբինային ինդեքսի և միջազգային նորմալացված հարաբերության (INR, ՄՆՀ) որոշում 0.8 - Ցուցանիշի ցածր մակարդակը վկայում է լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի իջեցման կամ լեղու հոսքի խանգարման հետևանքով վիտամին K-ի թերներծծման մասին
8) Առկա չէ Արյան մեջ ընդհանուր սպիտակուցի և ալբումինի մակարդակի որոշում 0․8 - Լյարդի ցանկացած ախտահարման դեպքում ցուցանիշի ցածր մակարդակը վկայում է լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի իջեցման մասին
9) Առկա չէ Արյան մեջ հեպատիտ Բ մակերեսային հակածնի (HbsAg), հեպատիտ Բ կորիզային հակածնի (հակա-HBc) հակամարմինների որոշում 1 - Վիրուսային հեպատիտները բացառելու նպատակով
10) Առկա չէ Արյան մեջ հեպատիտ Ց վիրուսի (հակա-HCV) հակամարմինների կամ հեպատիտ Ց վիրուս (HCV) ռիբոնուկլեինաթթվի (ՌՆԹ) որոշում 1 -
11) Առկա չէ Արյան մեջ`
• հակակորիզային՝ ANA,
• հակամիտոքոնդրիալ՝ AMA,
• պերինուկլեար հականեյտրոֆիլային ցիտոպլազմատիկ՝ pANCA,
հակա-հարթմկանային՝ ASMA հակամարմինների որոշում 0,2 - Աուտոիմուն հեպատիտը կամ առաջնային բիլիար խոլանգիտը հայտնաբերելու նպատակով
12) Առկա չէ Արյան մեջ ցերուլոպլազմինի մակարդակի որոշում 0,2 - Լյարդի ֆիբրոզի կամ սկլերոզի պատճառներից Ուիլսոնի հիվանդության հայտնաբերման նպատակով
13) Առկա չէ Արյան մեջ ալֆա-1-հակատրիպսինի մակարդակի որոշում 0,1 - Լյարդի ֆիբրոզի կամ սկլերոզի պատճառներից ալֆա-1-հակատրիպսինի պակասի հայտնաբերման նպատակով
14) Առկա չէ Արյան մեջ հոմեոստատիկ երկաթ կարգավորող (HFE)՝ ժառանգական հեմոքրոմատոզի գենի մուտացիայի հայտնաբերում 0,05 - Լյարդի ֆիբրոզի կամ սկլերոզի պատճառներից ժառանգական հեմոքրոմատոզի հայտնաբերում
15) Առկա չէ Արյան մեջ ալֆա-ֆետոպրոտեինի մակարդակի որոշում 0,2 - F3 փուլում անհրաժեշտ է կատարել հեպատոցելյուլյար կարցինոմայի սկրինինգ՝ այս օնկոմարկերի որոշման միջոցով
16) Առկա չէ Արյան մեջ ընդհանուր խոլեստերինի և բարձր խտության լիպոպրոտեինների (HDL) և ցածր խտության լիպոպրոտեինների (ԼDL) ֆրակցիաների մակարդակի որոշում 0,6 - Ստեատոզի և ֆիբրոզի պատճառ կարող է լինել մետաբոլիկ համախտանիշը, որին բնորոշ է խոլեստերինի հատկապես HDL ֆրակցիայի մակարդակի իջեցում
17) Առկա չէ Արյան մեջ տրիգլիցերիդների մակարդակի որոշում 0,6 - Ստեատոզի և ֆիբրոզի պատճառ կարող է լինել նաև մետաբոլիկ համախտանիշը, որին բնորոշ է տրիգլիցերիդների մակարդակի բարձրացում
18) Առկա չէ Արյան մեջ ինսուլինային կայունության ինդեքսի՝ HOMA որոշում 0,3 - Լյարդի ֆիբրոզի և սկլերոզի պատճառներից մետաբոլիկ համախտանիշի հայտնաբերում
Գործիքային հետազոտություններ
19) Առկա չէ Որովայնի գերձայնային հետազոտություն 1 - Լյարդի ստեատոզը հայտնաբերելու առաջնահերթ մեթոդ է
20) Առկա չէ Լյարդի էլաստոմետրիա, CAP (վերահսկման թուլացման պարամետր (control attenuation parameter)) չափումով 0,8 - Լյարդի ֆիբրոզի և ճարպային կազմափոխման աստիճանը գնահատելու ոչ ինվազիվ մեթոդ
21) Առկա չէ Լյարդի բիոպսիա 0,4 - Եթե ոչ ինվազիվ մեթոդներով ֆիբրոզի փուլը, ճարպային կազմափոխման աստիճանը հնարավոր չէ հստակ որոշել, կամ առկա է լյարդի ախտահարման այլ պատճառի կասկած, ապա այս մեթոդով հնարավոր է գնահատել դրանք և հայտնաբերել այլ հիվանդություններին բնորոշ հիստոլոգիական փոփոխություններ
22) Առկա չէ Լյարդի բիոպտատի հյուսվածքաբանական հետազոտություն 0,4 - Ֆիբրոզի փուլը, ճարպային կազմափոխման աստիճանը գնահատելու, այլ հիվանդություններին բնորոշ հյուսվածքաբանական նշաններ հայտնաբերելու համար
23) Առկա չէ Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա (ԷԳԴՍ) 0,4 - Ֆիբրոզի բարձր փուլերում՝ F3, պորտալ գերճնշման նշանների՝ կերակրափողի կամ ստամոքսի վարիկոզ լայնացած երակների հայտնաբերման նպատակով
24) Առկա չէ ԷԳԴՍ ժամանակ կերակրափողից, ստամոքսից կամ 12-մատնյա աղիքից վերցված բիոպտատի հյուսվածքաբանական հետազոտություն 0,3 - Անհրաժեշտության դեպքում, եթե ԷԳԴՍ հայտնաբերում է որևէ ախտաբանական փոփոխություն, դրա բնույթը պարզելու նպատակով
6․ Սույն հավելվածի Ձև 3–ում սահմանված տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ հետազոտության իրականացման հաճախականությունը։
7․ Օգտագործվող դեղերի ցանկը սահմանվում է ըստ Ձև 4–ի (անհրաժեշտության դեպքում նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 4
Հ/հ Անվանում, դեղաչափ, դեղաձև, փաթեթավորում Անվանում /ջեներիկ/ Չ/Մ Միջինացված ցուցանիշ՝ տրամադրման հաճախա-կանություն Միջին օրական չափաքանակ Բուժման կուրսի միջին չափա-քանակ Օրերի քանակ
1) Պրոպրանոլոլ (պրոպրանոլոլի հիդրոքլորիդ) 40մգ Պրոպրանոլոլ (պրոպրանոլոլի հիդրոքլորիդ) 40մգ դեղահատեր 0,01 2 730 365 ***
2) Կարվեդիլոլ, 6,25 մգ, 12,5մգ, 25մգ Կարվեդիլոլ, 6,25 մգ, 12,5մգ, 25մգ դեղահատեր 0,01 2 730 365 ***
3) Ատորվաստատին (ատորվաստատին կալցիումի տրիհիդրատ) 10մգ Ատորվաստատին (ատորվաստատին կալցիումի տրիհիդրատ) 10մգ դեղահատեր 0,1 1 365 365 ***
8․ Սույն հավելվածի Ձև 4–ում սահմանված`
1) նշանակված դեղի նկատմամբ անհատական անտանելիության դեպքում ավագ բուժաշխատողը իրավասու է նշանակել այլ դեղ,
2) տրամադրվող քանակների համար նշվում է միջինացված ցուցանիշ, նկատի ունենալով տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը։ Հաճախականության հաշվարկման միավորը պետք է լինի 0-ից 1 միջակայքում և հաշվի առնի նմանատիպ 100 դեպքերում տվյալ դեղի օգտագործման հաճախականությունը,
3) *** նշվում է 1 տարվա կտրվածքով բուժման տևողությունը և դեղի քանակը:
9․ Բուժական այլ միջոցառումներ սահմանվում են Ձև 5–ում (անհրաժեշտության դեպքում անհրաժեշտ է նշել հիվանդության փուլերը)․
Ձև 5
Հ/հ Բժշկական ծառայության տեսակը Տրամադրման քանակը
ԱԲ Բ
1) Կիրառելի չէ - -
ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐԸ
1. Գե Փ․Ս․, Ռունյոն Բ․Ա. Ցիրոզով պացիենտների բուժում. N Engl J Med 2016; 375: 767-77. ԴՈԻ՝ 10.1056/NEJMra1504367 / Ge P.S., Runyon B.A. Treatment of patients with cirrhosis. N Engl J Med 2016;375:767-77. DOI: 10.1056/NEJMra1504367
Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 6 հունիսի 2024 թվական: