ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ՊԵՏԱԿԱՆ ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅՈՒՆ
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
31 օգոստոսի 1999 թ. N 01/13
ՀՀ ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՏԵՍՉՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏԻ 1998 Թ. ՄԱՅԻՍԻ 18-Ի N 01/29 ՀՐԱՄԱՆՈՎ ՀԱՍՏԱՏՎԱԾ «ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ «ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻ ԵՎ ԳՈՒՅՔԻ ԿՐԿՆԱԿԻ ՀԱՐԿՈՒՄԸ ԲԱՑԱՌԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՐԿԵՐԻ ՎՃԱՐՈՒՄԻՑ ԽՈՒՍԱՓԵԼԸ ԿԱՆԽԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ» ՄԻՋԱԶԳԱՅԻՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳՐԵՐՈՎ ՆԱԽԱՏԵՍՎԱԾ «ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԻՑ ՍՏԱՑՎԱԾ ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻՑ ԳԱՆՁՎՈՂ ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԻ ՆՎԱԶԵՑՄԱՆ ԿԱՄ ՀԱՐԿՈՒՄԻՑ ԱԶԱՏՄԱՆ ՀԱՄԱՐ» ԵՎ «ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԻՑ ՍՏԱՑՎԱԾ ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻՑ ԳԱՆՁՎԱԾ ՀԱՐԿԵՐԸ ՎԵՐԱԴԱՐՁՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ» ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏ-ԴԻՄՈՒՄՆԵՐԻ ՁԵՎԵՐԻ ԵՎ ՆՐԱՆՑ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ» ՀՐԱՀԱՆԳՉԱԿԱՆ ՆԱՄԱԿՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԵՎ ԼՐԱՑՈՒՄՆԵՐ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կողմից կնքված «Եկամուտների և գույքի կրկնակի հարկումը բացառելու և հարկերի վճարումից խուսափելը կանխելու մասին» միջազգային համաձայնագրերի դրույթները, «Հայաստանի Հանրապետության միջազգային պայմանագրերի կնքման, վավերացման և չեղյալ հայտարարման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 17 հոդվածը, Հայաստանի Հանրապետության Վարչապետի 1996 թ. մայիսի 10-ի «Հայաստանի Հանրապետության Հարկային տեսչության կանոնադրության» թիվ 271 որոշման 10-րդ կետի ա) ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության Վարչապետի 1999 թ. հուլիսի 15-ի «Հայաստանի Հանրապետության պետական եկամուտների նախարարության կանոնադրությունը և կենտրոնական ապարատի կառուցվածքը հաստատելու մասին» թիվ 423 որոշման I բաժնի 3-րդ կետը.
Հրամայում եմ`
Հաստատել «ՀՀ Հարկային տեսչության պետի 1998 թ. մայիսի 18-ի N 01/29 հրամանով հաստատված «Հայաստանի Հանրապետության «Եկամուտների և գույքի կրկնակի հարկումը բացառելու և հարկերի վճարումից խուսափելը կանխելու մասին» միջազգային համաձայնագրերով նախատեսված «Հայաստանյան աղբյուրներից ստացված եկամուտներից գանձվող հարկի դրույքաչափի նվազեցման կամ հարկումից ազատման» և «Հայաստանյան աղբյուրներից ստացված եկամուտներից գանձված հարկերը վերադարձնելու համար» սերտիֆիկատ-դիմումների ձևերի և նրանց լրացման կարգերի վերաբերյալ» հրահանգչական նամակում փոփոխություններ և լրացումներ կատարելու մասին» հրահանգչական նամակը:
ՀՀ պետական եկամուտների
նախարար Ս. Այվազյան
Հաստատված է
ՀՀ Պետական եկամուտների նախարարության 31 օգոստոսի
1999 թ. թիվ 01/13 հրամանով
Հ Ր Ա Հ Ա Ն Գ Չ Ա Կ Ա Ն Ն Ա Մ Ա Կ
ՀՀ ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՏԵՍՉՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏԻ 1998 Թ. ՄԱՅԻՍԻ 18-Ի N 01/29 ՀՐԱՄԱՆՈՎ ՀԱՍՏԱՏՎԱԾ «ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ «ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻ ԵՎ ԳՈՒՅՔԻ ԿՐԿՆԱԿԻ ՀԱՐԿՈՒՄԸ ԲԱՑԱՌԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՐԿԵՐԻ ՎՃԱՐՈՒՄԻՑ ԽՈՒՍԱՓԵԼԸ ԿԱՆԽԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ» ՄԻՋԱԶԳԱՅԻՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳՐԵՐՈՎ ՆԱԽԱՏԵՍՎԱԾ «ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԻՑ ՍՏԱՑՎԱԾ ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻՑ ԳԱՆՁՎՈՂ ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԻ ՆՎԱԶԵՑՄԱՆ ԿԱՄ ՀԱՐԿՈՒՄԻՑ ԱԶԱՏՄԱՆ ՀԱՄԱՐ» ԵՎ «ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԻՑ ՍՏԱՑՎԱԾ ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻՑ ԳԱՆՁՎԱԾ ՀԱՐԿԵՐԸ ՎԵՐԱԴԱՐՁՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ» ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏ-ԴԻՄՈՒՄՆԵՐԻ ՁԵՎԵՐԻ ԵՎ ՆՐԱՆՑ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ» ՀՐԱՀԱՆԳՉԱԿԱՆ ՆԱՄԱԿՈՒՄ ՓՈՓՈԽՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԵՎ ԼՐԱՑՈՒՄՆԵՐ ԿԱՏԱՐԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
1. ՀՀ Հարկային տեսչության 1998 թ. մայիսի 18-ի «Հայաստանի Հանրապետության «Եկամուտների և գույքի կրկնակի հարկումը բացառելու և հարկերի վճարումից խուսափելը կանխելու մասին» միջազգային համաձայնագրերով նախատեսված «Հայաստանյան աղբյուրներից ստացված եկամուտներից գանձվող հարկի դրույքաչափի նվազեցման կամ հարկումից ազատման» և «Հայաստանյան աղբյուրներից ստացված եկամուտներից գանձված հարկերը վերադարձնելու համար» սերտիֆիկատ-դիմումների ձևերի և նրանց լրացման կարգերի վերաբերյալ» հրահանգչական նամակը» հաստատելու մասին N 01/29 հրամանով (այսուհետ` հրաման) հաստատված «Հայաստանյան աղբյուրներից ստացված եկամուտներից գանձվող հարկի դրույքաչափի նվազեցման կամ հարկումից ազատման համար սերտիֆիկատ-դիմումի լրացման վերաբերյալ» կարգի`
ա) 2-րդ կետի առաջին նախադասությունում «, ընդ որում սերտիֆիկատ-դիմումի օրինակներից երեքը հայերեն լեզվով են, իսկ մեկը անգլերեն:» բառերը փոխարինել «`հայերեն կամ ռուսերեն կամ անգլերեն լեզուներով:» բառերով.
բ) 3-րդ կետի վերջին նախադասությունում «անգլերեն օրինակը» բառերը փոխարինել «օրինակներից մեկը» բառերով:
2. Հրամանով հաստատված «Հայաստանյան աղբյուրներից ստացված եկամուտներից գանձված հարկի գումարի վերադարձման համար սերտիֆիկատ-դիմումի լրացման վերաբերյալ» կարգի`
ա) 2-րդ կետի առաջին նախադասությունում «ընդ որում սերտիֆիկատ-դիմումի օրինակներից երկուսը հայերեն լեզվով են, իսկ մեկը անգլերեն:» բառերը փոխարինել «`հայերեն կամ ռուսերեն կամ անգլերեն լեզուներով:» բառերով.
բ) 3-րդ կետի վերջին նախադասությունում «անգլերեն օրինակը» բառերը փոխարինել «օրինակներից մեկը» բառերով:
3. Հրամանով հաստատված «Հայաստանյան աղբյուրներից ստացված եկամուտներից գանձվող հարկի դրույքաչափի նվազեցման կամ հարկումից ազատման համար» և «Հայաստանյան աղբյուրներից ստացված եկամուտներից գանձված հարկի գումարի վերադարձման համար» սերտիֆիկատ-դիմումների, ինչպես նաև այդ սերտիֆիկատ-դիմումների հավելվածների, հայերեն և անգլերեն ձևերը փոխարինել սույն հրահանգչական նամակը հաստատելու մասին հրամանով հաստատված սերտիֆիկատ-դիմումների (հավելվածներով հանդերձ) ձևերով (սերտիֆիկատ-դիմումների և նրանց հավելվածների ձևերը կցվում են):
ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳԻՐ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԵՎ _____________________ ՄԻՋԵՎ
ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻ ԵՎ ԳՈՒՅՔԻ ԿՐԿՆԱԿԻ ՀԱՐԿՈՒՄԸ ԲԱՑԱՌԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
DOUBLETAXATION CՕNVENTIՕN BETWEEN THE REPUBLIC OF ARMENIA AND
ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏ-ԴԻՄՈՒՄ
CERTIFICATE-APPLICATION
ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԻՑ ՍՏԱՑՎԱԾ ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻՑ ԳԱՆՁՎԱԾ ՀԱՐԿԵՐԸ ՎԵՐԱԴԱՐՁՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ
FOR REFUND OF TAX WITHHELD IN ARMENIA
___________________________________________________________________
I. ՎՃԱՐՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ
RECIPIENT OF PAYMENT
1. ԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ (ԱՆՎԱՆՈՒՄԸ, ԵԹԵ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ Է)
NAME, SURNAME (TITLE, IF COMPANY) __________________________
2. ԱՆՁՆԱԳԻՐ (ՃԱՆԱՉՄԱՆ ՓԱՍՏԱԹՈՒՂԹ) ԿԱՄ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ, ԹՈՂԱՐԿՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
PASSPORT (IDENTIFICATION DOCUMENT) OR CERTIFICATE ՕF INCՕRPՕRATՕN NO DATE OF ISSUE
3. ՀԱՍՑԵ (ՀԵՌԱԽՈՍ) ADDRESS (TEL.)
___________________________________________________________________
II. ԵԿԱՄՈՒՏ ՎՃԱՐՈՂԸ
PAYER OF INCOME ._______________________________
ՀՎՀՀ IDENTIFICATION NUMBER
1. ԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ (ԱՆՎԱՆՈՒՄԸ, ԵԹԵ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ Է) _________________
NAME, SURNAME (TITLE, IF COMPANY) ___________________________________ _____________________________________________________________________
2. ԱՆՁՆԱԳԻՐ (ՃԱՆԱՉՄԱՆ ՓԱՍՏԱԹՈՒՂԹ) ԿԱՄ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ, ԹՈՂԱՐԿՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
PASSPORT (IDENTIFICATION DOCUMENT) OR CERTIFICATE ՕF INCՕRPՕRATՕN NO DATE OF ISSUE _____________________________________________________________________
3. ՀԱՍՑԵ (ՀԵՌԱԽՈՍ)
ADDRESS (TEL.) ____________________________________________
ՎԵՐԱԴԱՐՁՈՒՄ
REFUND CLAIMED FOR THE YEAR(S) 199 + +
______________________________________________
III. ԵԿԱՄՈՒՏ
INCOME
ԵԿԱՄՏԻ ՏԵՍԱԿԸ
DATE OF
INCOME ՊԱՅՄԱՆԱԳՐԻ ՀԱՄԱՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
NUMBER AND DATE OF CONTRACT ԵԿԱՄՏԻ ՎՃԱՐՄԱՆ(ՓՈԽԱՆՑՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
DATE OF ACCRUED OF INCOME ԵԿԱՄՏԻ ԳՈՒՄԱՐԸ ՄԻՆՉԵՎ ՀԱՐԿԻ ՊԱՀՈՒՄԸ(ԳԱՆՁՈՒՄԸ)
CROSS AMOՍNT OF INCOME ՊԱՀՎԱԾ(ԳԱՆՁՎԱԾ) ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԸ ԵՎ ԳՈՒՄԱՐԸ
TAX RATE AND TAX WITHHOLD ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳՐՈՎ ՊԱՀՎՈՂ (ԳԱՆՁՎՈՂ) ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԸ ԵՎ ԳՈՒՄԱՐԸ
TAX RATE AND TAX UNDER THE TREATY ՎԵՐԱԴԱՐՁՄԱՆ ԵՆԹԱԿԱ ՀԱՐԿԻ ԳՈՒՄԱՐԸ
TOTAL AMOՍNT TO BE REIMBURSED
1 2 3 4 5 6 7
ԸՆԴԱՄԵՆԸ
TOTAL
IV. ԳՈՒՄԱՐԸ ԱՆՀՐԱԺԵՇՏ Է ՓՈԽԱՆՑԵԼ
THE AMOՍNT IS TO BE REMITTED TO
1. ԲԱՆԿԻ ԱՆՎԱՆՈՒՄԸ
NAME OF BANK ____________________________________
2. ՎԱՅՐԸ (ՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ, ՀԱՍՑԵ, ՀԵՌԱԽՈՍ)
PLACE (COUNTRY, ADDRESS, TEL.) __________________________
3. ՀԱՇՎԻ ՀԱՄԱՐԸ ԲԱՆԿՈՒՄ
NUMBER OF THE BANK ACCOUNT ____________________________
ՍՈՒՅՆՈՎ ՀԱՍՏԱՏՈՒՄ ԵՄ ՆՇՎԱԾ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՃՇՏՈՒԹՅՈՒՆԸ
I HEREBY CONFIRM THAT THE INFՕRMATIՕN PROVIDED HEREWITH IS ACCURATE
________________________
ԼՐԱՑՄԱՆ ՎԱՅՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ Կ.Տ. _____________
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
DATE AND PLACE STAMP SIGNATURE
V. ՕՏԱՐԵՐԿՐՅԱ ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ ՖԻՆԱՆՍԱԿԱՆ ԿԱՄ
ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՄԱՐՄՆԻ ՆՇՈՒՄՆԵՐԻ ՏԵՂԸ
NOTE OF THE FOREIGN TAX AUTHORITY
ՀԱՍՏԱՏՈՒՄ ԵՄ, ՈՐ ԴԻՄՈՂԸ ՀԱՆԴԻՍԱՆՈՒՄ Է ՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՆՈՒՆԸ ՌԵԶԻԴԵՆՏ
IT IS HEREBY CONFIRMED THAT THE CLAIMANT HAS
RESIDENCY IN NAME OF COUNTRY
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՆՈՒՆԸ ՄԻՋԵՎ
BETWEEN THE REPUBLIC OF ARMENIA AND NAME OF COUNTRY
ԿՐԿՆԱԿԻ ՀԱՐԿՈՒՄԸ ԲԱՑԱՌԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳՐԻ ԻՄԱՍՏՈՎ
IN THE SENSE IMPLIED IN THE DOUBLE TAXATION CՕNVENTIՕN
ԱՅՆ ԺԱՄԱՆԱԿԱՀԱՏՎԱԾՈՒՄ, ՈՐՈՒՄ ՍՏԱՑՎԵԼ Է ԵԿԱՄՈՒՏԸ
WITHIN THE PERIOD IN WHICH THE INCOME WAS DERIVED
________________________
ԼՐԱՑՄԱՆ ՎԱՅՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ Կ.Տ. _____________
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
DATE AND PLACE STAMP SIGNATURE
VI. ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՄԱՐՄՆԻ ՆՇՈՒՄՆԵՐԻ ՏԵՂԸ
NOTE OF ARMENIA TAX AUTHORITY
ԵՆԹԱԿԱ Է ՎԵՐԱԴԱՐՁՄԱՆ ԲՅՈՒՋԵԻՑ _____________________________
SUBJECT TO REFUND FROM BUDGET________________________________
___________________________________________
ԳՈՒՄԱՐԸ ԹՎԵՐՈՎ ԵՎ ՏԱՌԵՐՈՎ, ՆՇԵԼՈՎ ԱՐՏԱՐԺՈՒՅԹԸ
THE AMOՍNT WITH LETTERS AND NUMBERS, INDICATE CURRENCY
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ __________________
ՏԱՐԱԾՔԱՅԻՆ ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՏԵՍՉՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏ` __________________
HEAD OF REGIONAL TAX INSPECTION
OF THE REPUBLIC OF ARMENIA ________________
___ _____199 Կ.Տ. _____________
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
STAMP SIGNATURE
ՀԱՎԵԼՎԱԾ
APPENDIX
ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԻՑ ՍՏԱՑՎԱԾ
ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻՑ ԳԱՆՁՎԱԾ ՀԱՐԿԵՐԸ
ՎԵՐԱԴԱՐՁՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏ-ԴԻՄՈՒՄԻ
OF CERTIFICATE-APPLICATION FOR REFUND OF TAX WITHHELD IN ARMENIA
ԵԿԱՄՏԻ ՏԵՍԱԿԸ
TYPE OF
INCOME ՊԱՅՄԱՆԱԳՐԻ ՀԱՄԱՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
NUMBER AND DATE OF CONTRACT ԵԿԱՄՏԻ ՎՃԱՐՄԱՆ(ՓՈԽԱՆՑՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
DATE OF ACCRUED OF INCOME ԵԿԱՄՏԻ ԳՈՒՄԱՐԸ ՄԻՆՉԵՎ ՀԱՐԿԻ ՊԱՀՈՒՄԸ(ԳԱՆՁՈՒՄԸ)
CROSS AMOՍNT OF NCOME ՊԱՀՎԱԾ(ԳԱՆՁՎԱԾ) ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԸ ԵՎ ԳՈՒՄԱՐԸ
TAX RATE AND TAX WITHHOLD ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳՐՈՎ ՊԱՀՎՈՂ (ԳԱՆՁՎՈՂ) ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԸ ԵՎ ԳՈՒՄԱՐԸ
TAX RATE AND TAX UNDER THE TREATY ՎԵՐԱԴԱՐՁՄԱՆ ԵՆԹԱԿԱ ՀԱՐԿԻ ԳՈՒՄԱՐԸ
TOTAL AMOՍNT TO BE REIMBURSED
1 2 3 4 5 6 7
ԸՆԴԱՄԵՆԸ
TOTAL
________________________
ԼՐԱՑՄԱՆ ՎԱՅՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ Կ.Տ. _____________
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
DATE AND PLACE STAMP SIGNATURE
ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳԻՐ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԵՎ _____________________ ՄԻՋԵՎ
ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻ ԵՎ ԳՈՒՅՔԻ ԿՐԿՆԱԿԻ ՀԱՐԿՈՒՄԸ ԲԱՑԱՌԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
DOUBLETAXATION CՕNVENTIՕN BETWEEN THE REPUBLIC OF ARMENIA AND
ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏ-ԴԻՄՈՒՄ
CERTIFICATE-APPLICATION
ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԻՑ ՍՏԱՑՎԱԾ ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻՑ ԳԱՆՁՎՈՂ ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԻ ՆՎԱԶԵՑՄԱՆ ԿԱՄ ՀԱՐԿՈՒՄԻՑ ԱԶԱՏՄԱՆ ՀԱՄԱՐ
FOR REDUCTION OF TAX RATE OR EXEMPTION FROM TAXATION OF INCOME SOURCED IN ARMENIA BEFORE THE PAYMENT IS MADE
I. ՎՃԱՐՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ
RECIPIENT OF PAYMENT
1. ԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ (ԱՆՎԱՆՈՒՄԸ, ԵԹԵ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ Է) __________________
NAME, SURNAME (TITLE, IF A COMPANY) ______________________
2. ԱՆՁՆԱԳԻՐ (ՃԱՆԱՉՄԱՆ ՓԱՍՏԱԹՈՒՂԹ) ԿԱՄ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ, ԹՈՂԱՐԿՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
PASSPORT (IDENTIFICATION DOCUMENT) OR CERTIFICATE ՕF INCՕRPՕRATՕN NO DATE OF ISSUE ___________________________________
3. ՀԱՍՑԵ (ՀԵՌԱԽՈՍ) _________________________________
ADDRESS (TEL.) _____________________________________
II. ԵԿԱՄՈՒՏ ՎՃԱՐՈՂԸ
PAYER OF INCOME ._______________________________
ՀՎՀՀ IDENTIFICATION NUMBER
1. ԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ (ԱՆՎԱՆՈՒՄԸ, ԵԹԵ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ Է) _________________
NAME, SURNAME (TITLE, IF COMPANY) ___________________________________
2. ԱՆՁՆԱԳԻՐ (ՃԱՆԱՉՄԱՆ ՓԱՍՏԱԹՈՒՂԹ) ԿԱՄ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ, ԹՈՂԱՐԿՄԱՆ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
PASSPORT (IDENTIFICATION DOCUMENT) OR CERTIFICATE ՕF INCՕRPՕRATՕN NO DATE OF ISSUE _____________________________________________________________________
3. ՀԱՍՑԵ (ՀԵՌԱԽՈՍ) ____________________________
ADDRESS (TEL.) ________________________________
ՆՎԱԶԵՑՈՒՄ ԿԱՄ ԱԶԱՏՈՒՄ
REDUCTION OF TAX RATE OR TAX EXEMPTION FOR 199
______________________________________________
III. ԵԿԱՄՈՒՏ
INCOME
ԵԿԱՄՏԻ ՏԵՍԱԿԸ
TYPE OF INCOME ՊԱՅՄԱՆԱԳՐԻ ՀԱՄԱՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
NUMBER AND DATE OF CONTRACT ԵԿԱՄՏԻ ԳՈՒՄԱՐԸ ՄԻՆՉԵՎ ՀԱՐԿԻ ՊԱՀՈՒՄԸ (ԳԱՆՁՈՒՄԸ)
CROSS AMOՍNT OF NCOME ՀԻՄՆԱԿԱՆ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓՈՎ ՊԱՀՄԱՆ (ԳԱՆՁՄԱՆ) ԵՆԹԱԿԱ ՀԱՐԿԻ ԳՈՒՄԱՐԸ
AMOՍNT OF TAX TO BE WITHHLD AT BASIC RATE ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳՐՈՎ ՊԱՀՎՈՂ (ԳԱՆՁՎՈՂ) ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԸ ԵՎ ԳՈՒՄԱՐԸ
TAX RATE AND TAX UNDER THE TREATY
1 2 3 4 5
ԸՆԴԱՄԵՆԸ
TOTAL
IV. ԽՆԴՐՈՒՄ ԵՄ ԹՈՒՅԼԱՏՐԵԼ ԻՆՁ ՀԱՍԱՆԵԼԻՔ ԳՈՒՄԱՐԸ ՎՃԱՐԵԼ ԱՌԱՆՑ ՀԱՐԿԻ (ԸՆԴԳԾԵԼ)
PLEASE ALLOW TO PAY OWING AMOՍNT WITHOՍT (UNDERLINE)
ՊԱՀՄԱՆ
WITHHOLDING ԿԱՄ
OR ՄԱՍԱՄԲ ՊԱՀՄԱՆ
PARTIAL WITHHOLDING
ՍՈՒՅՆՈՎ ՀԱՍՏԱՏՈՒՄ ԵՄ ՆՇՎԱԾ ՏԵՂԵԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՃՇՏՈՒԹՅՈՒՆԸ
I HEREBY CONFIRM THAT THE INFՕRMATIՕN PROVIDED HEREWITH IS ACCURATE
________________________
ԼՐԱՑՄԱՆ ՎԱՅՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ Կ.Տ. _____________
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
DATE AND PLACE STAMP SIGNATURE
V. ՕՏԱՐԵՐԿՐՅԱ ԼԻԱԶՈՐՎԱԾ ՖԻՆԱՆՍԱԿԱՆ ԿԱՄ
ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՄԱՐՄՆԻ ՆՇՈՒՄՆԵՐԻ ՏԵՂԸ
NOTE OF THE FOREIGN TAX AUTHORITY
ՀԱՍՏԱՏՈՒՄ ԵՄ, ՈՐ ԴԻՄՈՂԸ ՀԱՆԴԻՍԱՆՈՒՄ Է ՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՆՈՒՆԸ ՌԵԶԻԴԵՆՏ
IT IS HEREBY CONFIRMED THAT THE CLAIMANT HAS
RESIDENCY IN NAME OF COUNTRY
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՆՈՒՆԸ ՄԻՋԵՎ
BETWEEN THE REPUBLIC OF ARMENIAN AND NAME OF COUNTRY
ԿՐԿՆԱԿԻ ՀԱՐԿՈՒՄԸ ԲԱՑԱՌԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳՐԻ ԻՄԱՍՏՈՎ
IN THE SENSE IMPLIED IN THE DOUBLE TAXATION CՕNVENTIՕN
________________________
ԼՐԱՑՄԱՆ ՎԱՅՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ Կ.Տ. _____________
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
DATE AND PLACE STAMP SIGNATURE
VI. ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՄԱՐՄՆԻ ՆՇՈՒՄՆԵՐԻ ՏԵՂԸ
NOTE OF ARMENIA TAX AUTHORITY
ԵՆԹԱԿԱ ՉԷ ՊԱՀՄԱՆ
SUBJECT WITHHOLD
___________________________________________
ԳՈՒՄԱՐԸ ԹՎԵՐՈՎ ԵՎ ՏԱՌԵՐՈՎ, ՆՇԵԼՈՎ ԱՐՏԱՐԺՈՒՅԹԸ
THE AMOՍNT WITH LETTERS AND NUMBERS, INDICATE CURRENCY
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ՏԱՐԱԾՔԱՅԻՆ ՀԱՐԿԱՅԻՆ ՏԵՍՉՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏ` __________________
HEAD OF REGIONAL TAX INSPECTION OF
THE REPUBLIC OF ARMENIA ________________
___ _____199 Կ.Տ. _____________
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
STAMP SIGNATURE
ՀԱՎԵԼՎԱԾ
APPENDIX
ՀԱՅԱՍՏԱՆՅԱՆ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐԻՑ ՍՏԱՑՎԱԾ ԵԿԱՄՈՒՏՆԵՐԻՑ ԳԱՆՁՎՈՂ ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԻ ՆՎԱԶԵՑՄԱՆ ԿԱՄ ՀԱՐԿՈՒՄԻՑ ԱԶԱՏՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏ-ԴԻՄՈՒՄԻ
OF CERTIFICATE-APPLICATION FOR REDUCTION OF TAX RATE OR EXEMPTION FROM TAXATION OF INCOME SOURCED IN ARMENIA BEFORE THE PAYMENT IS MADE
ԵԿԱՄՏԻ ՏԵՍԱԿԸ
TYPE OF INCOME ՊԱՅՄԱՆԱԳՐԻ ՀԱՄԱՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ
NUMBER AND DATE OF CONTRACT ԵԿԱՄՏԻ ԳՈՒՄԱՐԸ ՄԻՆՉԵՎ ՀԱՐԿԻ ՊԱՀՈՒՄԸ (ԳԱՆՁՈՒՄԸ)
CROSS AMOՍNT OF INCOME ՀԻՄՆԱԿԱՆ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓՈՎ ՊԱՀՄԱՆ (ԳԱՆՁՄԱՆ) ԵՆԹԱԿԱ ՀԱՐԿԻ ԳՈՒՄԱՐԸ
AMOՍNT OF TAX TO BE WITHHOLD AT BASIC RATE ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳՐՈՎ ՊԱՀՎՈՂ (ԳԱՆՁՎՈՂ) ՀԱՐԿԻ ԴՐՈՒՅՔԱՉԱՓԸ ԵՎ ԳՈՒՄԱՐԸ
TAX RATE AND TAX UNDER THE TREATY
1 2 3 4 5
ԸՆԴԱՄԵՆԸ
TOTAL
________________________
ԼՐԱՑՄԱՆ ՎԱՅՐԸ ԵՎ ԱՄՍԱԹԻՎԸ Կ.Տ. _____________
ՍՏՈՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
DATE AND PLACE STAMP SIGNATURE