ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
06 դեկտեմբերի 2021 թ. N 88-Ն
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻ ՇԱՐՔ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2013 ԹՎԱԿԱՆԻ ՀՈՒԼԻՍԻ 3-Ի ԹԻՎ 35-Ն ՀՐԱՄԱՆՆ ՈՒԺԸ ԿՈՐՑՐԱԾ ՃԱՆԱՉԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 34-րդ կետը, 12-րդ հոդվածի 1-ին մասը, 25-րդ հոդվածի 3-րդ մասը և «Նորմատիվ իրավական ակտերի մասին» օրենքի 37-րդ հոդվածը`
(նախաբանը լրաց. 09.10.24 N 305-Ն)
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել՝
1) երեխայի շարունակական հսկողության ամբուլատոր քարտի ձևը` համաձայն Հավելված 1-ի.
2) մեծահասակի ամբուլատոր բժշկական քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն Հավելված 2-ի.
3) երեխայի բժշկական հսկողության ամբուլատոր քարտից քաղվածքի ձևը` համաձայն Հավելված 3-ի.
4) արտերկիր մեկնող մեծահասակի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության ձևը և արտերկիր մեկնող մեծահասակի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության կտրոնի ձևը` համաձայն Հավելված 4-ի.
5) 0-18 տարեկան երեխաների հաշվառման էլեկտրոնային «մայր մատյանի» ձևը` համաձայն Հավելված 5-ի.
6) 0-18 տարեկան երեխաներին սպասարկող առողջության առաջնային պահպանման բուժաշխատողի տնային այցերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 6-ի.
7) մեծահասակների տնային այցերի գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 7-ի.
8) (ենթակետն ուժը կորցրել է 02.04.26 N 27-Ն)
9) նորածինների հաշվառման մատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 9-ի.
10) արտահիվանդանոցային պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բժշկական կազմակերպությունների նեղ մասնագետների գրառումների գրանցամատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 10-ի.
11) Հայաստանի Հանրապետությունում ժամանակավոր կամ մշտական կացության կարգավիճակ ստանալու (կացության կարգավիճակը երկարաձգելու) համար դիմած անձի առողջական վիճակի մասին տեղեկանքի ձևը` համաձայն Հավելված 11-ի.
12) երեխա որդեգրել կամ նրան խնամակալության (հոգաբարձության) կամ դաստիարակության համար ընտանիք ընդունել ցանկացող անձի առողջական վիճակի վերաբերյալ բժշկական եզրակացության ձևը՝ համաձայն Հավելված 12-ի.
13) (ենթակետն ուժը կորցրել է 02.04.26 N 27-Ն)
14) ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների հաշվառման էլեկտրոնային մատյանի ձևը` համաձայն Հավելված 14-ի.
15) Բժշկական միջամտություն ստանալու կամ դրանից հրաժարվելու վերաբերյալ գրավոր իրազեկված համաձայնության ձևը` համաձայն Հավելված 15-ի.
16) Շտապ բժշկական օգնության ծառայության կողմից բժշկական կազմակերպություն դիահերձման նպատակով դիակի տեղափոխման և բժշկական կազմակերպության կողմից դիակի ընդունման թերթիկի ձևը` համաձայն Հավելված 16-ի.
17) Բնակչության սոցիալական պաշտպանության հաստատությունների, համայնքային փոքր տների, սոցիալական հոգածության ցերեկային կենտրոնների խնամքի համար դիմած անձի բժշկական քարտի ձևը ` համաձայն Հավելված 17-ի.
18) Հիվանդանոցային բժշկական կազմակերպությունում չհոսպիտալացված մեծահասակ պացիենտի խորհրդատվության թերթիկի ձևը` համաձայն հավելված 18-ի:
(1-ին կետը լրաց. 22.04.22 N 20-Ն, 29.12.22 N 107-Ն, 06.04.23 N 12-Ն, 19.03.24 N 92-Ն, փոփ., լրաց. 02.04.26 N 27-Ն)
2. Սույն հրամանի 1-ին կետով հաստատված փաստաթղթերը վարվում և/կամ տրամադրվում են էլեկտրոնային կամ թղթային տարբերակով, բացառությամբ 1-ին կետի 5-րդ և 14-ով ենթակետերով հաստատված փաստաթղթերի, որոնք վարվում են միայն էլեկտրոնային տարբերակով:
(2-րդ կետը խմբ. 22.04.22 N 20-Ն)
2.1. Սահմանել, որ սույն հրամանով հաստատված բժշկական փաստաթղթերի ձևերը էլեկտրոնային եղանակով վարելու կամ վերջիններս արտատպելու դեպքում` կարող են տարբերվել սույն հրամանով հաստատված թղթային եղանակով լրացվող փաստաթղթերի ձևերից` ապահովելով դրանցով սահմանված տեղեկությունների լրացումը:
(2.1-ին կետը լրաց. 02.04.26 N 27-Ն)
3. Ուժը կորցրած ճանաչել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2013 թվականի հուլիսի 3-ի «Հայաստանի Հանրապետությունում կիրառվող մի շարք բժշկական փաստաթղթերի ձևերը հաստատելու մասին» թիվ 35-Ն հրամանը:
4. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ
Հավելված 1
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
ԵՐԵԽԱՅԻ ՇԱՐՈՒՆԱԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ՔԱՐՏ
Բժշկի ազգանունը _________________________
Հաշվառման վերցնելու ամսաթիվը __________
Հաշվառումից հանելու ամսաթիվը ___________
Հաշվառումից հանելու պատճառը ___________ Արտահիվանդանոցային պայմաններում բժշկական օգնություն և սպասարկում ստացող պացիենտի բժշկական քարտի համարը N ____________________________________________
Շարունակական հսկողության վերցնելու պատճառը (հիվանդությունը) ____________________________
Ախտորոշումը հաստատված է առաջին անգամ ___________ (ամսաթիվ)
Հիվանդությունը հայտնաբերվել է (ընդգծել)
բժշկին դիմելու ժամանակ.
կանխարգելիչ հետազոտության ժամանակ
1. Պացիենտի անուն, ազգանուն, հայրանուն______________________________________
2. Սեռը Արական Իգական
3. Ծննդյան օր, ամիս տարեթիվ__________________________
4. Բնակության վայրը__________________________________
5. Ուսումնական հաստատությունը _____________________________________________
6. Հաճախումների վերահսկում_________________________________________________
Նշանակված է ներկայանալ
Ներկայացել է
Նշանակված է ներկայանալ
Ներկայացել է
Նշումներ ախտորոշման փոփոխության, առաջացած բարդությունների և անձի ֆունկցիոնալության գնահատման ուղեգրման վերաբերյալ
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Բուժական և կանխարգելիչ միջոցառումներ (հատուկ և դժվարամատչելի ախտորոշիչ հետազոտությունների ուղեգրում, հոսպիտալացում, առողջարանային և/կամ վերականգնողական բուժման կազմակերպում)
օր, ամիս, տարեթիվ Միջոցառումները
Բժշկի ստորագրություն________________________________________________
(հավելվածը փոփ. 05.06.24 N 185-Ն)
Հավելված 2
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
_____________________________________________________________________________
(Բժշկական կազմակերպության անվանումը)
Ք Ա Ղ Վ Ա Ծ Ք
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻՑ
Տրման օրը, ամիսը և տարին
_________________________________________________________________________________
Պացիենտ`_______________________________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ծննդյան տարեթիվ)
________________________________________________________________________________
(բնակության վայրը, հեռախոսահամարը)
Աշխատանքի վայրը
________________________________________________________________________________
Հիվանդության ախտորոշումը, բարդությունները
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Իրականացված լաբորատոր-գործիքային ախտորոշիչ հետազոտությունների արդյունքները
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Նշանակված բուժումը ____________________________________________________________
Նշանակված ռեժիմը _____________________________________________________________
Տրված խորհուրդները ____________________________________________________________
Բուժող բժիշկ ___________________________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն _____________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Հավելված 3
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
______________________________________________________________________________________
(Բժշկական կազմակերպության անվանումը)
Ք Ա Ղ Վ Ա Ծ Ք
ԵՐԵԽԱՅԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏԻՑ
1. Անուն, ազգանուն, հայրանուն_______________________________________________________
2. Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին________________________________________________________
3. Բնակության վայրը ________________________________________________________________
4. Ախտորոշում`
1) հիմնական _______________________________________________________________________
2) ուղեկցող_________________________________________________________________________
3) բարդություն _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Հիվանդության կապակցությամբ դիմելու ____________________________________________
(օրը, ամիսը, տարին)
6. Լավացում/ առողջացում___________________________________________________________
(օրը, ամիսը, տարին)
7. Վերջին 1 ամսում առկա շփումը վարակիչ հիվանդների հետ □ԱՅՈ □ ՈՉ
(դրական պատասխանի դեպքում նշել հիվանդությունը)
_________________________________________________________________________________
8. Կարճ վերհուշ (անամնեզ), կատարված հետազոտությունները, բուժումը
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________:
9. «Ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման խումբը
______________________________________________________________________________________
10. Խորհուրդներ և առաջարկներ, այդ թվում` դիսպանսեր հսկողության տակ գտնվող երեխաների համար` երեխային թույլատրվող ֆիզիկական ակտիվության տեսակի, ծանրաբեռնվածության աստիճանի և դպրոցում «ֆիզիկական կուլտուրա» առարկայի դասավանդման հատուկ պայմանների մասին` համաձայն երեխայի վարման անհատական պլանի:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Երեխայի նկատմամբ հսկողություն իրականացնող մանկաբույժ/ընտանեկան բժիշկ/
____________________________________________________________________
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն
___________________________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
___________ 20 թ.
Հավելված 4
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
Բժշկական կազմակերպության անվանումը Բժշկական ձև N 082
ԱՐՏԵՐԿԻՐ ՄԵԿՆՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿՏՐՈՆ
Անուն, ազգանուն հայրանուն ______________
Տարիքը _________
Ախտորոշում և բժշկական եզրակացություն, որ անձը չունի Հայաստանի Հանրապետությունից մեկնելու հակացուցում
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Ժամանման վայր հանդիսացող երկրի անվանումը _____________________________
Հանրապետությունից բացակայելու/գործուղման ժամկետը ______________________________
Մեկնողի բնակության վայրը
________________________________________
Բժշկական եզրակացության տրման ամսաթիվը
_________ 20 թ.
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն
________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Թերապևտ /ընտանեկան բժիշկ
________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն) Բժշկական կազմակերպության անվանումը Բժշկական ձև N 082
ԱՐՏԵՐԿԻՐ ՄԵԿՆՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ
Տրվում է ______________________________________
(անուն, ազգանուն, հայրանուն)
Բժշկական զննումն իրականացնող կազմակերպությունը
_____________________________________________
_____________________________________________
(բժշկական կազմակերպության անվանումը և հասցեն)
Բժշկական զննման արդյունքները` համաձայն ժամանման վայր հանդիսացող երկրի պահանջների
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(նշել արտերկրի անվանումը)
Բժշկական եզրակացություն _____________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Կարող է մեկնել արտերկիր______________ժամկետով
_________ 20 թ.
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն
______________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Թերապևտ/ընտանեկան բժիշկ
________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Հավելված 5
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
N 88-Ն հրամանի
Ձև
0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԷԼԵԿՏՐՈՆԱՅԻՆ «ՄԱՅՐ ՄԱՏՅԱՆ»
Հ/Հ ԵՐԵԽԱՅԻ ԱՆՈՒՆ, ՀԱՅՐԱՆՈՒՆ, ԱԶԳԱՆՈՒՆ ԾՆՆԴՅԱՆ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ ԲՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ՎԱՅՐԸ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ՎԵՐՑՆԵԼՈՒ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ ՀԱՇՎԱ-ՌՈՒՄԻՑ ՀԱՆԵԼՈՒ ՕՐ, ԱՄԻՍ, ՏԱՐԻ ԵՐԵԽԱՅԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀՍԿՈՂՈՒԹՅԱՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ ՔԱՐՏ N
1 2 3 4 5 6 7
(հավելվածը խմբ. 02.04.26 N 27-Ն)
Հավելված 6
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
N 88-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻՆ ՍՊԱՍԱՐԿՈՂ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԲՈՒԺԱՇԽԱՏՈՂԻ ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵՐԻ
Հ/Հ Կանչը գրանցելու օր, ամիս, տարի, ժամ Երեխայի անուն, հայրանուն, ազգանուն Ծննդյան օր, ամիս, տարի, տարիք Բնա-կության վայր, հեռա-խոս Կանչը գրան-ցելու պատ-ճառ Ում կողմից է տրվել կանչը Այցի բնույթը, (առաջ-նակի, կրկնակի կանչ, ակտիվ այց, պատ-րոնաժ) Կանչը կատա- րելու օր, ամիս, տարի Կանչը կատարող բուժաշ-խատողի անուն, հայրանուն, ազգանուն Ախտո- րոշում Ելք
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Մինչև 1 տարեկան երեխաների կանչի ընդունման դեպքում նշվում է երեխայի ծննդյան օրը, ամիսը, տարին:
(հավելվածը խմբ. 02.04.26 N 27-Ն)
Հավելված 7
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
N 88-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ՏՆԱՅԻՆ ԱՅՑԵՐԻ
Հ/Հ Կանչը գրանցելու օր, ամիս, տարի, ժամ Պացիենտի անուն, ազգանուն, հայրանուն Ծննդյան օր, ամիս, տարի Բնա-կության վայր, հեռա-խոսա-համար Կանչը գրան-ցելու նպատակ Այցի բնույթը (առաջ-նակի, կրկնակի կանչ, ակտիվ այց) Կանչը կատա-րելու օր, ամիս, տարի Կանչը կատարող բժշկի անուն, ազգանուն Ախտո- րոշում Կանչի ելք
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(հավելվածը խմբ. 02.04.26 N 27-Ն)
Հավելված 8
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՄԱՅՐԵՐԻՆ ԿԱՄ ԵՐԵԽԱՅԻ ՕՐԻՆԱԿԱՆ ՆԵՐԿԱՅԱՑՈՒՑՉԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԵՐԵԽԱՅԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՆՁՆԱԳՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ
(հավելվածն ուժը կորցրել է 02.04.26 N 27-Ն)
Հավելված 9
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
N 88-Ն հրամանի
Ձև
ՆՈՐԱԾԻՆՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆ
Հաշ-վառ- ման հա-մարը Գրանց-ման օր, ամիս, տարի Նո-րածնի անուն, հայրա-նուն, ազգա-նուն Ծննդյան օր, ամիս, տարի Բնա-կության վայր Բժշկական կազ-մակեր- պության անվա-նումը, որտեղ ծնվել է նորածինը Ծննդա-տնից դուրս գրման օր, ամիս, տարի Ընդգրկ-ման օր, ամիս, տարի Նո-րածնին հաշ-վառող բժշկի անուն, հայրա-նուն, ազգա-նուն Առողջու- թյան անձ-նագրի տրման օր, ամիս, տարի Օրի-նական ներկա-յացուցչի անուն, հայրա-նուն, ազգա-նուն Նշում- ներ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(հավելվածը խմբ. 02.04.26 N 27-Ն)
Հավելված 10
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ՊԱՅՄԱՆՆԵՐՈՒՄ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ԻՐԱԿԱՆԱՑՆՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՆԵՂ ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԷԼԵԿՏՐՈՆԱՅԻՆ ԳՐԱՌՈՒՄՆԵՐԻ
Հ/հ Օր, ամիս, տարի Պացիենտի անուն, հայրանուն, ազգանուն Ծննդյան օր, ամիս, տարի Բնակության վայրը Ախտո-րոշում Նշումներ
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
(հավելվածը լրաց. 02.04.26 N 27-Ն)
Հավելված 11
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
ՏԵՂԵԿԱՆՔ
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԿԱՄ ՄՇՏԱԿԱՆ ԿԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿԱՐԳԱՎԻՃԱԿ ՍՏԱՆԱԼՈՒ (ԿԱՑՈՒԹՅԱՆ ԿԱՐԳԱՎԻՃԱԿԸ ԵՐԿԱՐԱՁԳԵԼՈՒ) ՀԱՄԱՐ ԴԻՄԱԾ ԱՆՁԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՄԱՍԻՆ
Բժշկական զննություն իրականացնող կազմակերպությունը
___________________________________________________________________________________
(բժշկական կազմակերպության անվանումը և հասցեն)
Տրվում է ___________________________________________________________________________
(Հայաստանի Հանրապետությունում ժամանակավոր կամ մշտական կացության կարգավիճակ ստանալու
(կացության կարգավիճակը երկարաձգելու համար դիմած անձի անուն, ազգանուն, հայրանուն)
Ծննդյան տարեթիվ _____________________
Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը և համարը______________________________________
Որ երկրից է ժամանել ________________________________________________________________
Ժամանողի բնակության վայրը________________________________________________________
Բժշկական զննության արդյունքները` __________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ախտորոշում և բժշկական եզրակացություն_____________________________________________
__________________________________________________________________________________
Թերապևտ/ընտանեկան բժիշկ _______________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Տեղեկանքի տրման ամսաթիվը ___________ 20 թ.
Հավելված 12
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅԱՆ
ԵՐԵԽԱ ՈՐԴԵԳՐԵԼ ԿԱՄ ՆՐԱՆ ԽՆԱՄԱԿԱԼՈՒԹՅԱՆ (ՀՈԳԱԲԱՐՁՈՒԹՅԱՆ) ԿԱՄ ԴԱՍՏԻԱՐԱԿՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՐ ԸՆՏԱՆԻՔ ԸՆԴՈՒՆԵԼ ՑԱՆԿԱՑՈՂ ԱՆՁԻ ԱՌՈՂՋԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ
1. Տրված __________________________________________________________________________
(բժշկական կազմակերպության անվանումը)
2. Տրվում է ________________________________________________________________________
(երեխա որդեգրել կամ նրան խնամակալության (հոգաբարձության) կամ դաստիարակության
համար ընտանիք ընդունել ցանկացող անձի անուն, ազգանուն, ծննդյան տարեթիվ)
3. Սեռը՝□ Արական /□ Իգական
4. Բնակության վայրը, հեռախոսահամարը _____________________________________________
5. Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը և համարը___________________________________
6. Եզրակացություն. Անձի մոտ առկա է (են) (բացակայում է (են)) Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2005 թվականի մայիսի 5-ի N 517-Ն որոշմամբ հաստատված ցանկում ներառված հիվանդություն(ներ)
___________________________________________________________________________________
(առկայության դեպքում՝ նշել
Ընտանեկան բժիշկ/ թերապևտ________________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Բժշկական կազմակերպության տնօրեն ________________________________________________
(անուն, ազգանուն, ստորագրություն)
Բժշկական եզրակացության տրման ամսաթիվը _________ 20 թ.
Հավելված 13
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
Ձև
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ
0-18 ՏԱՐԵԿԱՆ ԵՐԵԽԱՆԵՐԻՆ ԱՄԲՈՒԼԱՏՈՐ-ՊՈԼԻԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ՄԱՏՈՒՑՈՂ ՄԻՋԻՆ ԲՈՒԺԱՇԽԱՏՈՂԻ ԱՇԽԱՏԱՆՔԻ
(հավելվածն ուժը կորցրել է 02.04.26 N 27-Ն)
Հավելված 14
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
ՁԵՎ
ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԷԼԵԿՏՐՈՆԱՅԻՆ ՄԱՏՅԱՆ
Հ/Հ Ամսաթիվ Ելք Պացիենտի ազգանուն, անուն հայրանուն Ծննդյան ամսաթիվ Հասցե, Հեռախոսա- համար Մասնա-գիտություն, զբաղեցրած պաշտոն Տվյալ բԺշկական հաստատության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի համարը Այլ բժշկական հաստատության կողմից տրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի համարը
ընթա-ցիկ նախ- նական շարունա- կությունը նախ-նական շարունակությունը
Ժամանա-կավոր անաշխա-տունա-կության թերթիկը բացող բժշկի անուն-ազգանուն ժամանա-կավոր անաշխա-տունա-կության թերթիկը փակող բժշկի անուն-ազգանունը Ազատված է աշխա-տանքային պարտա-կանությունների կատարումից` որ օրվանից Ազատված է աշխա-տանքային պարտա-կանությունների կատարումից - մինչև որ օրը Աշխատանքից ազատելու օրացուցային օրերի ընդհանուր թիվը Որերորդ անգամ է ներկայացել ԲՍՓՀ ուղարկման ամսաթիվը ԲՍՓՀ-ի եզրակա-ցությունը Նշում պացիենտին այլ բժշկական հաստա-տություններ ուղեգրելու վերաբերյալ Աշխա-տանքի վայրը Ախտորոշումը` Նախնական, վերջնական
(հավելվածը լրաց. 22.04.22 N 20-Ն)
Հավելված 15
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
ՁԵՎ
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆ ՍՏԱՆԱԼՈՒ ԿԱՄ ԴՐԱՆԻՑ ՀՐԱԺԱՐՎԵԼՈՒ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ԳՐԱՎՈՐ ԻՐԱԶԵԿՎԱԾ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅԱՆ
1. Բժշկական միջամտության անվանումը -------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Բժշկական միջամտություն իրականացնող կազմակերպության անվանումը ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Բժշկական միջամտություն ստացող պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) անուն, ազգանուն, հեռախոս, էլեկտրոնային հասցե (առկայության դեպքում)-------------------------------------------------------------------------------------------
4. Բժշկական միջամտության նպատակը -------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Բժշկական միջամտության իրականացման ընթացակարգային նկարագիրը------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(նշում լաբորատոր, գործիքային հետազոտությունների, ցավազրկման եղանակների, թեստերի, դեղերի, միջամտության իրականացման այլ մանրամասների վերաբերյալ)
6. Բժշկական միջամտությունը պացիենտի կողմից կամավոր ստանալը---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(նշում, որ պացիենտը իրավունք ունի հրաժարվել բժշկական միջամտությունից ցանկացած ժամանակ)
7. Բժշկական միջամտության կողմնակի ազդեցությունները----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(տեղեկատվություն միջամտության ընթացքում և դրանից հետո առաջացող հնարավոր բարդությունների և միջամտության կողմնակի ազդեցությունների մասին)
8. Բժշկական միջամտության ռիսկերը------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(տեղեկատվություն միջամտության ընթացքում հնարավոր կամ կանխատեսվող ռիսկերի, բարդությունների դեպքում տրամադրվող բժշկական օգնության և սպասարկման մանրամասների վերաբերյալ)
9. Բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու հնարավոր հետևանքները------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Գաղտնիության ապահովումը-----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(անձնական տվյալների, բժշկական գաղտնիքի պահպանման մեխանիզմների նկարագրություն)
11. Այլ նշումներ--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(անհրաժեշտության դեպքում հավելյալ տեղեկատվություն` բժշկական միջամտության կամ այլ հարցերի վերաբերյալ)
12. Ծանոթացա վերոնշյալ տեղեկատվությանը: Հարցեր տալու հնարավորություն ունեցել եմ, բոլոր հարցերիս սպառիչ պատասխան տրամադրվել է:
Սույնով հաստատում եմ`
□ ազատ, իրազեկված, գիտակցված և կամավոր համաձայնությունս` ստանալու այս բժշկական միջամտությունը
□ հրաժարվում եմ ստանալ այս բժշկական միջամտությունը
նշվում է բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու դեպքում
□ գիտակցում եմ այս բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու հետևանքները
նշվում է բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու դեպքում
□ տալիս եմ իմ համաձայնությունը բժշկական միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ էլեկտրոնային առողջապահության համակարգում առկա տեղեկատվությանը հասանելիություն ունենալու համար,
□ միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողին մանրակրկիտ տրամադրել եմ իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ ինձ հայտնի տեղեկատվությունը:
□ Ստացա գրավոր իրազեկված համաձայնության օրինակը
Պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) Ա.Ա.Հ, ծննդյան օր, ամիս, տարեթիվ----------------------------------------
Պացիենտի (օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի) ստորագրություն--------------------------
Տարի, ամիս, ամսաթիվ, ժամը-------------------------------------------
Բժշկական միջամտություն իրականացնող բուժաշխատողի`
Ա.Ա.Հ--------------------------------------------------------
Ստորագրություն----------------------------------------
Տարի, ամիս, ամսաթիվ, ժամը-------------------------------
(հավելվածը լրաց. 29.12.22 N 107-Ն, 09.10.24 N 305-Ն)
Հավելված 16
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
թիվ 88-Ն հրամանի
ՁԵՎ
ՇՏԱՊ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆ ԴԻԱՀԵՐՁՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ԴԻԱԿԻ ՏԵՂԱՓՈԽՄԱՆ ԵՎ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ԴԻԱԿԻ ԸՆԴՈՒՆՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿԻ
1. Շտապ և անհետաձգելի բժշկական օգնության կանչի ընդունման օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը
___________________________________________________________________________________
2. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի տեղ հասնելու, օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի__________________________մեքենայի պետական համարանիշը
___________________________________________________________________________________
4. Մահացած անձի անունը, ազգանունը, բնակության վայրը
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Մահվան օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը _______________________________________________
6. Դիակը ընդունող բժշկական կազմակերպության անվանումը
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Դիակի ընդունման օրը/ամիսը/տարեթիվը/ժամը
___________________________________________________________________________________
8. Դիակի հետ դիահերձարան ներկայացած անձի անունը, ազգանունը, հեռախոսահամարը_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9. Դիակի վրա թանկարժեք իրերի առկայության մասին նշում` յուրաքանչյուր իրի մանրակրկիտ նկարագրով
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10. Շտապ բժշկական օգնության ծառայության դիակային բրիգադի բուժաշխատողի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Բժշկական կազմակերպությունում դիակն ընդունող աշխատակցի անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12. Այլ նշումներ _____________________________________________________________________
օրը/ամիսը/տարեթիվը/________________________________________________________
(հավելվածը լրաց. 06.04.23 N 12-Ն)
Հավելված 17
Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
N 88-Ն հրամանի
Ձև
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏ
ԲՆԱԿՉՈՒԹՅԱՆ ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ՊԱՇՏՊԱՆՈՒԹՅԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ, ՀԱՄԱՅՆՔԱՅԻՆ ՓՈՔՐ ՏՆԵՐԻ, ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ՀՈԳԱԾՈՒԹՅԱՆ ՑԵՐԵԿԱՅԻՆ ԿԵՆՏՐՈՆՆԵՐԻ ԽՆԱՄՔԻ ՀԱՄԱՐ ԴԻՄԱԾ ԱՆՁԻ
Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպության
անվանումը________________________________________________________________________
Քաղաքացի_______________________________________________________________________
(ազգանուն, անուն, հայրանուն)
Անձը հաստատող փաստաթուղթ_____________________________________________________
(սերիան, համարը, երբ և ում կողմից է տրվել)
Հաշվառված է______________________________________________________________________
(բնակության վայրը)
Ծննդյան տարեթիվը, ամիսը, օրը _____________________________________________________
Ախտորոշումը______________________________________________________________________
Բժիշկ-մասնագետների եզրակացությունները՝
Թերապևտ կամ ընտանեկան բժիշկ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հոգեբույժ_________________________________________________________________________
Թմրաբան_________________________________________________________________________
Մաշկաբան________________________________________________________________________
Վարակաբան______________________________________________________________________
Աղիքային խմբի վարակիչ (այդ թվում՝ մակաբուծային) հիվանդությունների հարուցիչների նկատմամբ
իրականացված հետազոտության արդյունքները ________________________________________
Թոքերի գործիքային հետազոտության արդյունքները_____________________________________________________
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ՏՆՕՐԵՆ՝ ________________________________________
(ստորագրություն, անուն, ազգանուն)
Լրացման ամսաթիվը՝ «____» ____________202__թ․
(հավելվածը լրաց. 19.03.24 N 92-Ն, փոփ. 02.04.26 N 27-Ն)
Հավելված 18
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2021 թվականի դեկտեմբերի 06-ի
N 88-Ն հրամանի
Ձև
ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿ
ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ՉՀՈՍՊԻՏԱԼԱՑՎԱԾ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ
__________________________________________________________________________
Բժշկական կազմակերպության անվանումը
Պացիենտ ____________________________________________________________________________
/անուն, ազգանուն, հայրանուն
_____________________________________________________________________________________
/ծննդյան տարեթիվ/
Ախտորոշում _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Իրականացված միջոցառումներ _________________________________________________________
Նշանակված բուժում __________________________________________________________________
Տրված խորհուրդներ __________________________________________________________________
Տրման օր, ամիս, տարի________________________________________________________________
Բժիշկ ___________________________________________
/անուն, ազգանուն, հայրանուն/ ________________
/ստորագրություն/
(հավելվածը լրաց. 02.04.26 N 27-Ն)
Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 16 դեկտեմբերի 2021 թվական: