ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
31 մայիսի 2021 թ. N 45-Ն
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՈՒՌՈՒՑՔԱԲԱՆԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳՐԻ ՁԵՎԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 12-րդ հոդվածի 1-ին մասը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ
1. Հաստատել` ուռուցքաբանական բժշկական օգնություն և սպասարկում ստացող մեծահասակ պացիենտի հիվանդության պատմագրի ձևը` համաձայն հավելվածի:
1.1. Սահմանել, որ սույն հրամանով հաստատված պատմագրի ձևը էլեկտրոնային եղանակով վարելու կամ վերջինս արտատպելու դեպքում` կարող է տարբերվել սույն հրամանով հաստատված թղթային եղանակով լրացվող պատմագրի ձևից` ապահովելով դրանով սահմանված տեղեկությունների լրացումը:
(1.1-ին կետը լրաց. 02.04.26 N 27-Ն)
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
ՊԱՇՏՈՆԱԿԱՏԱՐ՝ Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ
Հավելված
Առողջապահության նախարարի
2021 թվականի մայիսի 31-ի
N 45-Ն հրամանի
Ձև
ՈՒՌՈՒՑՔԱԲԱՆԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ
_______________________________ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ
Հիվանդության պատմագիր No._______________
Ազգանուն ______________________________________ Անուն ___________________________
Հայրանուն _____________________________
Հիմնական հիվանդության ախտորոշում ________________________________________________________________
(գրվում է դուրսգրումից հետո)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Փուլ ______________
ՈւՀՄ (TNM) _________
Արյան խումբ ______________
Ռեզուս (Rh) - գործոն ________
Հասակ _______
Քաշ _________
ՄԶԻ(BMI) _______
Ընդունման ամսաթիվ _____ _____________ 20 թ․ ժամ ______________
Դուրսգրման ամսաթիվ _____ _____________ 20 թ․ ժամ ______________
(կամ մահվան)
Բուժող բժիշկ ________________________________________________________
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ #________________
Ընդունվել է ___________________ Դուրս է գրվել __________________ Հիվանդասենյակ #_________ ամսաթիվ և ժամ ամսաթիվ և ժամ
Տեղափոխվել է _____________________________________________ ամսաթիվ և ժամ ___________________
Բաժանմունք _______________________________________________ մահճակալ/օր _____________________
Տեղափոխման ձև □ սալյակով □ կարող է քայլել
Հիվանդության ելք □ առողջացում □ լավացում □ առանց փոփոխության □ վատացում □ մահ
Դեղանյութերի կողմնակի ազդեցություն (անտանելիություն) _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
դեղանյութի անվանումը և կողմնակի ազդեցության բնույթը
Վճարման տեսակը □ բնակչության առողջության պահպանման և բարելավման ծրագրերի շրջանակներում` անվճար □ բնակչության առողջության պահպանման և բարելավման ծրագրերի շրջանակներում` համավճարով □ վճարովի □ առողջության համընդհանուր ապահովագրություն` անվճար □ առողջության համընդհանուր ապահովագրություն` համավճարով □ մասնավոր ապահովագրություն
Վճարման այլ տեսակ __________________________________________________________________________
Բնակչության առողջության պահպանման և բարելավման ծրագրերի, առողջության համընդհանուր ապահովագրության շրջանակներում բժշկական օգնության համապատասխան հիմքերը ______________________________________________
1․ Ազգանուն, անուն, հայրանուն _____________________________________________________________
___________________________________ 2․ Ծննդյան ամսաթիվ _______________ 3. Սեռ □ ԻԳ □ ԱՐ
օր/ամիս/տարի
4. Անձը հաստատող փաստաթուղթ _________________#____________________ս/ք _____________________
5․ 1) Բնակության վայրի հասցե _________________________________________________________________
2) Հաշվառման հասցե ______________________________________________________________________
հեռախոսահամար
Ընտանեկան դրություն ____________________ Սոցիալական կարգավիճակ ________________________
Հարազատի կոնտակտ
__________________________________________________________________________________________
6․ Աշխատավայր ______________________________________________________________________________
Մասնագիտություն և պաշտոն ______________________________________________________________
7․ Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________________________________________________
բուժական հիմնարկի անվանումը և ուղեգրման ամսաթիվը
8․ Ստացիոնար է տեղափոխվել □ անհետաձգելի ցուցումներով □ պլանային կարգով
□ հիվանդասայլակով □ կարող է քայլել
9․ Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
10. Ախտորոշումն 1) ___________________________________________________________________________
ընդունվելիս 2) ____________________________________________________________________________
11. Կլինիկական ախտորոշում Հաստատման ամսաթիվ
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
12․ Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում
1) հիմնական _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2) հիմնական հիվանդության բարդություն ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3) ուղեկցող հիվանդություններ __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4) տուբերկուլյոզին բնորոշ գանգատներ □ ոչ □ այո _________________________________________________
13․ Տվյալ տարում տվյալ հիվանդության կապակցությամբ հոսպիտալացվել է` (ընդգծել) առաջին անգամ, կրկնակի; ընդամենը ___________ անգամ
14․ Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ
# Վիրահատության անվանում Ամսաթիվ, ժամ Անզգայացման եղանակ Հետվիրահատական
բարդություններ
/
/
/
Վիրահատել է ___________________________________
15․ Բուժման այլ եղանակներ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
նշել
Չարորակ նորագոյացություններով պացիենտների համար`
1) Հատուկ բուժում՝ վիրահատական, ճառագայթային, դեղորայքային; համակցված կամ համալիր ձևով
2) Ամոքիչ (պալիատիվ)
3) Ախտանշանային (սիմպտոմատիկ)
16․ Նշումներ անաշխատունակության թերթիկի տրման մասին
N ___________ __________-ից, մինչև _____________ N ___________ ________-ից, մինչև _______________
17․ Աշխատունակությունը՝ (ընդգծել) վերականգնված է լրիվ; մասնակի; ժամանակավոր կորուստ; կայուն կորուստ տվյալ հիվանդության պատճառով, ուրիշ պատճառով ______________________________________
նշել
18. Տեղափոխվել է այլ հաստատություն ______________________________________________________
անվանում, ամսաթիվ
□ մահացել է ընդունարանում □ ծննդաբեր □ ծննդկան
□ մահացել է հղի մինչև 28 շաբաթական հղիությամբ □ 28 շաբաթ հղիությունից հետո
19․ Փորձաքննության ընդունվածների համար, եզրակացություն ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
20. Հյուսվածքաբանական հետազոտության արդյունք, ամսաթիվ ____ _______ 20___թ․
#___________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ ______________________ Բաժանմունքի վարիչ _______________________
անուն ազգանուն ստորագրություն անուն ազգանուն ստորագրություն
ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ԶՆՆՈՒՄ _____ __________ 20____թ․
ամսաթիվ
Գանգատներ _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Հիվանդության անամնեզ (Anamnesis morbi)
Կյանքի անամնեզ (Anamnesis vitae)
Աճ և զարգացում _____________________________________________________________________________
Նախկինում տարած ուրիշ հիվանդություններ _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Վիրահատություններ _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Դեղանյութերի նկատմամբ ալերգիկ երևույթներ ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Վնասակար սովորույթներ ______________________________________________________________________
Ժառանգականությունը ծանրաբեռնված _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Համաճարակաբանական անամնեզ ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Սեռական անամնեզ ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Կանանց մոտ՝ մենարխե _________ տ․ ցիկլ _________/_________ տիպի ______________________________
վերջին դաշտան _______________ մենոպաուզա ___________ տ․ հղիությունների թիվ _______________
ծննդաբերություններ __________ արհեստական ընդհատումներ _________ վիժումներ ______________
կրծքով կերակրելը _________________________________________________________________________
հորմոնալ դեղերի ընդունում _________________________________________________________________
Ներկայիս օբյեկտիվ վիճակ (Status praesens objectivus)
Պացիենտի ընդհանուր վիճակը _________________________________________________________________
ըստ Կարնոֆսկու սանդղակի ___________________________________________________________________
ըստ ԱԳՈՒԽ (ECOG) սանդղակի _______________________________________________________________
գիտակցությունը _____________________________________________________________________________
դիրքն անկողնում □ ակտիվ □ պասիվ □ հարկադրական
մաշկածածկույթները □ սովորական գույնի □ գունատ □ ցիանոտիկ □ դեղնուկային
ենթամաշկային ճարպաշերտ □ թույլ զարգացած □ նորմա □ կախեքսիա □ ճարպակալում________
աստիճան
ստորին վերջույթների ենթամաշկային երակների վարիկոզ լայնացում _________________________________
ծայրամասային այտուցներ _____________________________________________________________________
Ավշային հանգույցներ _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Հենաշարժիչ համակարգ _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Նյարդային համակարգ ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Կրծքագեղձեր ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Շնչառական համակարգ
գանգատներ _________________________________________________________________________________
շնչառություն □ քթով □ բերանով □ կրծքային □ որովայնային տիպի
թոքերի բախում ______________________________________________________________________________
լսում ________________________________________________________________________________________
շնչառական շարժումների հաճախականությունը (1 րոպեում) ________________________________________
Սիրտանոթային համակարգ
գանգատներ _________________________________________________________________________________
սրտի պերկուտոր սահմանները _________________________________________________________________
սրտի լսում ___________________________________________________________________________________
անոթազարկ __________________________________ զարկերակային ճնշում ___________________________
Էնդոկրին համակարգ _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Քիթ/Կոկորդ/Ականջ __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Մարսողական համակարգ
գանգատներ _________________________________________________________________________________
լեզուն □ խոնավ □ չոր □ փառակալված □ խոցեր □ աֆթաներ
կլման ակտ □ ազատ □ ցավոտ □ դժվարացած ___________________ աստիճան
որովայն □ համաչափ □ անհամաչափ □ շնչառությանը մասնակցում է □ չի մասնակցում □ ցավոտություն շոշափման ժամանակ _________________________________________________________________________
որովայնամզային ախտանշաններ □ բացասական □ թույլ դրական □ խիստ դրական
տեղակայում__________________________________________________________________________________
լյարդ □ մեծացած չէ □ մեծացած է _______ սմ (□ փափուկ □ պինդ □ թմբկավոր)
փայծաղ □ մեծացած չէ □ մեծացած է _______ սմ (□ փափուկ □ պինդ □ թմբկավոր)
աղիքային պերիստալտիկա □ ակտիվ □ թույլ □ բացակայում է
Միզասեռական համակարգ
գանգատներ _________________________________________________________________________________
միզարձակում □ ազատ □ դժվարացած □ ցավոտ □ հաճախացած
բախման ախտանշան՝ (ընդգծել) բացասական, դրական _______________________________կողմից
Ախտահարման թիրախ (Status localis)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Նախնական ախտորոշում ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Հետազոտության ծրագիր (նշել)
□ 1․ արյան և մեզի լաբորատոր հետազոտություններ
□ 2․ էլեկտրասրտագրություն
□ 3․ էխոսրտագրություն
□ 4. կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենյան հետազոտություն
□ 5. ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ (ընդգծել) պարանոցի շրջան, վահանագեղձ, աջ/ձախ կրծքագեղձ(եր), որովայնի խոռոչի, հետորովայնամզային տարածության և փոքր կոնքի օրգաններ
____________________________________________________________________________________________
□ 6. դուպլեքս հետազոտություն_________________________________________________________________
□ 7. ՀՇ՝ (ընդգծել) կոնտրաստանյութով / առանց կոնտրաստանյութ; գլուխ, պարանոց, կրծքավանդակ, որովայնի խոռոչի, փոքր կոնքի խոռոչներ, վերջույթներ______________________
□ 8. ՄՌՏ՝ (ընդգծել) կոնտրաստանյութով / առանց կոնտրաստանյութ __________________________
□ 9. _________________________________________________________________________________________
□ 10. ________________________________________________________________________________________
Բժշկի անուն ազգանուն և ստորագրություն ________________________________________________
ՈՒԼՏՐԱՁԱՅՆԱՅԻՆ ԵՎ ԷՆԴՈՍԿՈՊԻԿ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՌԵՆՏԳԵՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՁԵՎԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԱՅԼ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆ (1)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆ (2)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ԱՆԵՍԹԵԶԻՈԼՈԳԻ ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԶՆՆՈՒՄ _____ __________ 20___թ․
ամսաթիվ
Պացիենտի ԱԱՀ ____________________________________________________ ՀՊ
#__________________
Տարիք _____________Սեռ □ ԻԳ □ ԱՐ Մարմնի կառ. ________________________ Քաշ _________
Ախտորոշում ______________________________________________________________________________
Գանգատներ ______________________________________________________________________________
Նախատեսվ.վիրահատ. ____________________________________________________________________
□ Անհետաձգելի □ Պլանավորված Վիրաբույժ _________________________________________
ՕԲՅԵԿՏԻՎ ՔՆՆՈՒԹՅՈՒՆ
Գիտակցություն _____________________________________Մաշկ և տես.լորձաթաղ. ________________
Սիրտանոթային համակարգ
Զարկերակային ճնշում (ԶՃ) _______________________Սրտի կծկ.հաճախ. _________________զ/ր
Աուսկուլտացիա ___________________________________________________________________________
Էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ)______________________________________________________________
Շնչառական համակարգ ___________________________________________շնչ.հաճ. ________________
Բերանի խոռոչ ____________________________________________________________________________
Այլ օրգան համակարգեր ___________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ________________________________________________________________
Ներկայումս ստացող բուժում _______________________________________________________________
Լաբորատոր հետազոտություններ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ԱՆԱՄՆԵԶ
Ալերգիկ ______________________________________________________________________________
Վիրաբուժական ___________________________________________________________________________
Կրած հիվանդություններ ___________________________________________________________________
Վնասակար սովորույթներ ծխելը _________________________ ալկոհոլ _________________________
Հատուկ նշումներ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Պացիենտի վիճակն ըստ ԱԱԱ-յի (Անեսթեզիոլոգների ամերիկյան ասոցիացիա) I II III IV V VI E
ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳԻՐ
Ես տալիս եմ իմ համաձայնությունն անզգայացման _____________________________________________ մեթոդին: Բժիշկը մանրամասնորեն բացատրել է ինձ տվյալ գործողության բնույթը և նպատակը, տեղեկացրել է սպասվող արդյունքների և հնարավոր բարդությունների մասին: Զգուշացրել է ինչպես նախապատրաստվել անզգայացմանը:
Ես լիովին տեղեկացրել եմ բժշկին ներկայում և նախկինում կրած բոլոր հիվանդությունների մասին:
Պացիենտ/խնամակալ/ազգական ___________________________________________________________
անուն, ազգանուն ստորագրություն
Անեսթեզիոլոգ ____________________________________________________________________________
անուն, ազգանուն ստորագրություն
ԱՆԵՍԹԵԶԻՈԼՈԳԻ ԶՆՆՈՒՄ ԵՎ ԳՐԱՌՈՒՄ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՈՒՌՈՒՑՔԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԱՆՁՆԱԺՈՂՈՎԻ (TUMOR BOARD) ՈՐՈՇՈՒՄ
Ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Հիվանդության պատմագիր #___________________ ______ _______________ 20___թ․
ամսաթիվ
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՀԻՄՆԱՎՈՐՈՒՄ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
Բաժանմունքի վարիչ _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
Փոխտնօրեն _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
______ _______________ 20___թ․
ամսաթիվ
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
Վիրահատության անվանում ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Սկիզբ ________________
Ավարտ _______________
Անզգայացում □ տեղային □ ընդհանուր
Անզգայացման ընթացքը
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Անեսթեզիոլոգ _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
Անեսթեզիոլոգ _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Վիրաբույժ _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
Օգնականներ _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
Վիրաբուժական քույր _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
ՎԵՐԱԿԵՆԴԱՆԱՑՄԱՆ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՕՐԱԳԻՐ (1)
Ամսաթիվ Հիվանդության ընթացք Նշանակումներ
ՕՐԱԳԻՐ (2)
Ամսաթիվ Հիվանդության ընթացք Նշանակումներ
ՕՐԱԳԻՐ (3)
Ամսաթիվ Հիվանդության ընթացք Նշանակումներ
______ _______________ 20___թ․
ամսաթիվ
ԷՊԻԿՐԻԶ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
Բաժանմունքի վարիչ _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
Փոխտնօրեն _____________________________________________________ անուն ազգանուն ստորագրություն
Դիահերձում ______ _______________ 20___թ․ ամսաթիվ Արձանագրություն #_____________________
ԱԽՏԱԲԱՆԱԱՆԱՏՈՄԻԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ
Հիմնական հիվանդություն _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Բարդություն ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Մահվան պատճառ ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ախտաբանաանատոմիական էպիկրիզ _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Դիահերձող ախտաբանաանատոմ ___________________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն ամսաթիվ
ՀԱՏՈՒԿ ՆՇՈՒՄՆԵՐ
Ֆունկցիոնալ վիճակի գնահատումն ըստ Արևելյան գործընկերային ուռուցքաբանական խմբի (ԱԳՈւԽ) սանդղակի
(Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
0 Լրիվ ակտիվ է, ի վիճակի է կատարել այն աշխատանքը, որը կատարել է մինչև հիվանդանալը՝ առանց սահմանափակումների
I Կրում է դժվարություններ ֆիզիկական և լարված աշխատանք կատարելիս։ Ի վիճակի է կատարել թեթև կամ նստակյաց աշխատանք։
II Լիովին սպասարկում է իրեն, ի վիճակի չէ աշխատել, օրվա մեծ մասն անցկացնում է անկողնում։
III Սպասարկում է իրեն սահմանափակումներով։ Ժամանակի կեսից ավելին անցկացնում է անկողնում։
IV Լրիվ հաշմանդամություն։ Ի վիճակի չէ իրեն սպասարկել, գամված է անկողնուն։
Կարնոֆսկու գործունակության սանդղակ
(Karnofsky performance scale)
100% Գանգատներ չկան, չկան հիվանդության նշաններ
90% Ի վիճակի է շարունակել նորմալ ակտիվությունը, առկա են հիվանդության նվազագույն նշաններ
80% Նորմալ ակտիվությունը կատարվում է դժվարությամբ, առկա են հիվանդության որոշ նշաններ
70% Սպասարկում է ինքն իրեն, ի վիճակի չէ շարունակել նորմալ ակտիվությունը, չի կարող աշխատել
60% Պահանջում է պարբերական օգնություն, ի վիճակի չէ ինքն իրեն սպասարկել
50% Պահանջում է զգալի ընդհանուր և բժշկական օգնություն
40% Պահանջում է հատուկ բժշկական օգնություն
30% Հաշմանդամության ծայրահեղ աստիճան
20% Կարիք ունի ակտիվ օժանդակ բուժման
10% Մահացող
ԲՈՒԺՄԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏՈՒԹՅՈՒՆ
ԼՀ լրիվ հետաճ (ռեգրեսիա)
ՄՀ մասնակի հետաճ (ռեգրեսիա)
ԿԱ կայունացում (ստաբիլիզացիա)
ԱՌ առաջադիմում (պրոգրեսիա)
(հավելվածը փոփ. 02.04.26 N 27-Ն)
Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 2 հունիսի 2021 թվական: